事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
48件
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事例区分:
事故
事例ID:
A049F483AD9EA3E76
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
急性心筋梗塞で入院し、換気が保持できないため経口挿管により呼吸管理が行われていた。 訪床時、発汗著明で蓄痰音が...
事例区分:
事故
事例ID:
A07C7CB81D9EE7364
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
白ラインと青ラインがICUの事前申し合わせと逆に接続されており、白ラインからカテコラミンが投与されていたため、...
事例区分:
事故
事例ID:
A08D1F4EBF2E671CD
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
17時頃から急性肝炎による肝性脳症を発症、劇症肝炎の病態と判断し、集中治療室で血液浄化療法を行う方針となった。...
事例区分:
事故
事例ID:
A0B0F381309802283
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
21時30分頃に呼吸器と咳嗽の音が聞こえため、訪床するとカフの抜けていない挿管チューブが自己抜管されているのを...
事例区分:
事故
事例ID:
A1CB34574E5DFF41E
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
カテーテル挿入後問題なくCHDFが実施されていたが、約24時間後ショックとなった。画像診断でカテーテル先端の血...
事例区分:
事故
事例ID:
A1D03237E32EEDD1D
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1ヶ月男児、鎮痛・鎮静下にて経口挿管管理中であり挿管チューブ歯肉10cm固定中。カフ圧0であり体位変換実施する...
事例区分:
事故
事例ID:
A23101F996DD45226
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師Aが気管カニューレを保持し、看護師Bがハイドロサイトジェントルを除去・交換を行っていた。交換直後に患児の...
事例区分:
事故
事例ID:
A2404B4256E5FB729
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
大動脈狭窄症に対し大動脈弁置換術施行後、V-A ECMOにて循環管理中の患者。左鼠径から左大腿静脈に脱血カニュ...
事例区分:
事故
事例ID:
A2481A093FB41920F
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳神経外科の手術施行後、17時にICUに転入。末梢静脈点滴（ソルデム3A）について、右下肢は術前日、左下肢は術...
事例区分:
事故
事例ID:
A24D3049C49319EA6
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
口腔舌癌、歯肉癌にて複数回の手術が行われた。術後、化学療法（Ｐｍａｂ療法）施行された。自宅で幻暈出現後に意識消...
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