事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
事故
事例ID:
A3459BB16698ED9FD
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
開窓術を施行し経過を見ていたが、術後20日目より急激に呼吸状態が悪化し、集中治療室にて気管挿管の上、呼吸管理と...
事例区分:
事故
事例ID:
A61B2E1D3A711A5A4
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析用ダブルルーメンカテーテル挿入処置を開始した。手技は問題なく進行したが挿入後にカテーテルの逆血圧が高く、エ...
事例区分:
事故
事例ID:
A6BEC0F7D2DE0EBFF
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１６時頃入院。患者・家族へIC実施後、患者を処置室へ誘導した。医師は事前に提出した検査オーダーの催促の電話を検...
事例区分:
事故
事例ID:
A9C698C004062EFE0
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左腎結石にてPNL（経皮的腎結石破砕術）施行後4日目。看護師が処置指示一覧を確認する際に「ガーゼ交換」を「腎瘻...
事例区分:
事故
事例ID:
AA9377D483E8493E1
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胆管空腸吻合部ドレーンが自然抜去されており、透視下で再挿入をおこなった。ドレーン自体は縫合糸で固定していた。ド...
事例区分:
事故
事例ID:
AC01FC49AB84736EA
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
開窓術施行し経過を見ていたが、開窓術2日目より急激に呼吸状態が悪化し、集中治療室にて気管挿管の上、呼吸管理とな...
事例区分:
事故
事例ID:
AF83DAE89078537D8
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
医師3名が病棟処置室で化学療法のため、局所麻酔をし、リアルタイムエコーガイド下で右内頚静脈にＣＶCを挿入、白ル...
事例区分:
事故
事例ID:
AF9951445574EF148
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
19：30、夜勤勤務開始時の巡視ではとくに異常は認めなかった。 21：00、モニターアラームで夜勤リーダー看護...
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