事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:
事故
事例ID:
ACE7187021B501056
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術中に、術後の経過で用手的に抜去できるように設置しておくべきドレーンを、手術翌日に用手的に抜去することができ...
事例区分:
事故
事例ID:
AE67A836077F168A2
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は拡張型心筋症に対して2年4ヶ月前に植込み型補助人工心臓（HeartMate II）の装着を行った。その後...
事例区分:
事故
事例ID:
ACFE295D7CCAA90CB
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
入浴前後に抜去、挿入を実施した。膀胱留置カテーテルを20ｃｍ程挿入したが、抵抗はなかった。バルーン内に滅菌水を...
事例区分:
事故
事例ID:
AFD9483EC28BEAEE7
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
肝移植後、右内頸静脈から中心静脈カテーテル(CV)が挿入されていた患者。 11日目、CV入れ替えのため左内頚静...
事例区分:
事故
事例ID:
A8BF6EB9B03DADE6F
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後8日目で夜間せん妄状態であった。9：20、HR：70、BP：164/68、9：40、血液透析開始。10：4...
事例区分:
事故
事例ID:
AA1B548826C5ECA45
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師Aと看護師Bが、気管切開後の人工呼吸器管理患者の体位変換時に、回路を保持しておらず、ベッドマットとベッド...
事例区分:
事故
事例ID:
AC52C126E5A098E8B
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
途中で尿道損傷を起こし、尿道内から多量の出血を認めた。
事例区分:
事故
事例ID:
A49AB4B2AE69886EC
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
14:30頃，当事者が助手をして耳鼻科専攻医により気管切開術を開始。気管を露出して第1-2気管輪間を切開し，1...
事例区分:
事故
事例ID:
A2C03D09637033641
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
去勢抵抗性前立腺癌、多発骨転移、多発リンパ節転移の加療目的で、本院泌尿器科紹介受診の患者。患者は尿管ステントを...
事例区分:
事故
事例ID:
A2404B4256E5FB729
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
大動脈狭窄症に対し大動脈弁置換術施行後、V-A ECMOにて循環管理中の患者。左鼠径から左大腿静脈に脱血カニュ...
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