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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
53件
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事例区分:
事故
事例ID:
A066784EE03878BE9
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
右腎動脈にバイアバーン（カバー付きステント）を挿入し，左腎動脈にも挿入，留置した。左腎動脈に解離をきたしたため...
事例区分:
事故
事例ID:
A189476335503A555
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
初回の放射線治療時の放射線照射位置が計画位置から2cm程度（1椎体）頭側へずれた状態で照射を行っていた。
事例区分:
事故
事例ID:
A31D5CD8975FEE40A
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
経膣分娩後の産後出血でショック状態となり、緊急の子宮動脈塞栓術目的で紹介搬送された。両側大腿動脈よりアプローチ...
事例区分:
事故
事例ID:
A383F75F25345D94A
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
胆道ドレナージを実施後、胆管経由での組織生検をチューブを拡張し施行した。その後、胆道閉塞に胆管ステントを留置し...
事例区分:
事故
事例ID:
A3D0164091F5D02F2
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
１．シャント造影で吻合部より中枢側の静脈に狭窄を認めた。 ２．シャント狭窄に対してPTA施行した。 ３．5.0...
事例区分:
事故
事例ID:
A478AD66C0050BF2A
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
乳がんstage4患者にCVポートの留置を実施した。レジデント医師が指導医と共にエコーガイド下にてみぎ内頚静脈...
事例区分:
事故
事例ID:
A4B825601E416142A
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
左鎖骨下のCVポート交換中、ワイヤーを介したカテーテル交換を試みていた。ワイヤーを挿入する際に、カテーテルがワ...
事例区分:
事故
事例ID:
A4E9EA3E96917F58E
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
患者を腹臥位にして右腰を挙上し、ＣＴ撮影にて目的の病変近くにマーキングを行う方針とした。局所麻酔後ＣＴ下にガイ...
事例区分:
事故
事例ID:
A535FD6C7A7519E15
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
手術室（ハイブリッド室）へ入室 執刀医1名助手1名で実施。手術開始後ステントグラフトをスムーズに留置できた。そ...
事例区分:
事故
事例ID:
A58975CC00EF050D6
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
治療当日、IVRにてAVF（右下肢動静脈ろう）作成、術中不穏のため右足底静脈の拡張、弁破壊はできなかった。 術...
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