事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A02AB9BE763044932
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
小脳腫瘍に対する後頭下開頭術に際して、頭部の固定に多目的ヘッドフレームを使用した。専用フレームに装着した固定用...
事例区分:事故
事例ID:A1200D1230F85FD96
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
30W4d、子宮口全開となったが母体搬送不可の状態のため前医で経膣分娩となった。アプガースコア(5点/6点)、...
事例区分:事故
事例ID:A2B661963033C9465
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
高カロリー輸液の投与完了アラームが鳴ったため予定量を上げる操作を行ったつもりだったが、実際には流量を上げてしま...
事例区分:事故
事例ID:A304A91F6415CE8B3
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
生後13日、体重2kgの児。生命維持に不可欠な心房間交通が狭小化したためカテーテル的心房中隔裂開術を施行 心房...
事例区分:事故
事例ID:A3360B815ED7C0E97
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
○/15フォンタン手術施行。フォンタン循環不全により、AST>5000IU/l、ALT>2500IU/lまで上...
事例区分:事故
事例ID:A3F243F34CADB9ACE
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
体血圧を超える肺動脈圧が見込まれたため、鼻カニューラによる酸素投与を行ないながらフェンタニル10mcgずつ投与...
事例区分:事故
事例ID:A4E61C70EB0127CCF
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
出産予定日の妊婦に対して、オキシトシンで陣痛誘発を開始、約10時間後破水、硬膜外麻酔を導入した。約4時間後子宮...
事例区分:事故
事例ID:A53CA094C85E8C6B6
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
40週6日に前期破水で入院し分娩開始となった。6時間ほどで子宮口9cmとなり産瘤増大傾向認め、分娩室に入室。そ...
事例区分:事故
事例ID:A5B59EF6DF6A0ACDF
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
超低出生体重・心疾患患児の循環・栄養管理のための中心静脈確保を行なっていた。カテーテル挿入後5ヶ月で炎症反応が...
事例区分:事故
事例ID:A70BCB97C8F28AEF9
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
両鼠径ヘルニアに対する手術中、ヘルニア嚢から右の精巣動脈を剥離する際に精巣動静脈が引きちぎられるように離断され...