事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A00C4101285019877
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
挿入後レントゲンで位置確認し、カテーテル先端位置は問題なしとの判断。点滴投与時にも明らかな異常は指摘されず、補...
事例区分:事故
事例ID:A18937EE9D092546D
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
11:00、リーダー看護師よりベナンバックスの処方、指示が出たと申し送りがある。 11:08、ペア看護師と薬剤...
事例区分:事故
事例ID:A198A32A9ACAF8DD6
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
自己末梢血幹細胞移植後再発に対し、臍帯血移植を施行した。移植後皮膚の急性移植片宿主病(GVHD)を発症し、皮膚...
事例区分:事故
事例ID:A23BA93C7378A7B6D
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
・患者は、12コース目のガザイバ維持療法のため外来治療センターへ来室した。看護師Aは患者へ上肢の温罨法を施行し...
事例区分:事故
事例ID:A25FD9E402959E759
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は切除不能進行胃癌の診断で、外科医師が胃切離を付加した腹腔鏡下胃空腸吻合術を施行した。外科医師は、手術前の...
事例区分:事故
事例ID:A34A34F0F32507D8A
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
多発脳梗塞に対し、アスピリンとリクシアナの内服で治療を開始した。入院後、意識障害を認め、抗痙攣薬投与により意識...
事例区分:事故
事例ID:A3F08115A63E5CB1D
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
リウマチ肺の患者がホジキンリンパ腫の診断をされ、ABVD療法を開始。4コース2投目の数日後、呼吸困難および自宅...
事例区分:事故
事例ID:A50BD0AFA55BAA27D
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
成人T細胞白血病にて臍帯血移植後の60代女性患者。右上腕尺側静脈にPICC挿入し持続点滴投与中であった。臍帯血...
事例区分:事故
事例ID:A5E73623415110C6B
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
カテーテルからの逆血が確認できず、閉塞が疑われたため2日前にいったん抜去し、前日に再挿入していた。 本日から化...
事例区分:事故
事例ID:A6B8ACF11D61B1210
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.午前中血尿スケール3〜4で灌流を増減していた。 2.13:20、体温38.1。主治医へ報告し、血培と尿培養...