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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
168件
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事例区分:
事故
事例ID:
A013F4F0B7010E93F
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
人工心肺離脱閉胸の際の突然の血圧低下を認め、ドレーン出血900mlあり、胸骨圧迫を開始し、再度人工心肺を装着し...
事例区分:
事故
事例ID:
A0301A588E3FCEDA1
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
緊急脊椎手術中に、致死性不整脈（完全房室ブロック）から循環虚脱に至った。テンポラリーペーシングを挿入し、手術を...
事例区分:
事故
事例ID:
A03106432C8D4B2AB
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
僧帽弁閉鎖不全症に対し予定手術を施行。閉胸後にドレーンからの出血が多く再開胸することとなった。2回目の閉創中に...
事例区分:
事故
事例ID:
A039E962B0163617C
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
1.全身麻酔下に声門上器具を挿管後、側臥位にて硬膜外麻酔手技を開始。 2.穿刺にやや困難を認めたが、抵抗消失を...
事例区分:
事故
事例ID:
A03C98138C213AED5
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
精神発達遅滞で全身麻酔下での歯科治療を予定されていた患者。呼吸器疾患はなく、本日日帰り全身麻酔2回目。体調確認...
事例区分:
事故
事例ID:
A03EF100BDA224769
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
9:37執刀開始した。臍右上部にポートを留置して腹腔鏡を挿入し，右季肋下に4本のポートを留置し，そのうちの1本...
事例区分:
事故
事例ID:
A05B4B3B9D8F42D2A
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
末期腎不全患者であり、透析予定だがカテーテル閉塞にて急遽VAカテーテルを入れ替えることとなり、ICUへ一時入室...
事例区分:
事故
事例ID:
A08748F06ACB23882
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
他施設で維持透析を行っていた。左甲状腺病変のフォローアップCTにて、左乳がん指摘・診断され手術を行うこととなっ...
事例区分:
事故
事例ID:
A0BDB7F4788D9C337
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
患者背景に問題はなく脊椎くも膜下麻酔・硬膜外麻酔の実施自体は放散痛などもなかった。大きな問題なく帝王切開は終了...
事例区分:
事故
事例ID:
A0C869E45D3728A70
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
ICU帰室後筋硬縮・無反応状態であり薬剤性パーキンソン症候群/悪性症候群と診断。硬膜外麻酔薬に含まれていたドロ...
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