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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A05B4B3B9D8F42D2A
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
末期腎不全患者であり、透析予定だがカテーテル閉塞にて急遽VAカテーテルを入れ替えることとなり、ICUへ一時入室...
事例区分:事故
事例ID:A0D3A9F2601739B9C
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
AMIでCPA後の患者。RCA#2閉塞LCX#12 90%狭窄でRCAにPCI後、EICUから昨日一般病棟に退...
事例区分:事故
事例ID:A101191D3793F22F1
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ベッドサイドリハビリテーションのためバイタルサイン測定を実施し患者を全介助で端坐位とした。その後血圧測定すると...
事例区分:事故
事例ID:A1179E274E1E238C9
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
左副腎腺腫で腹腔鏡下左副腎摘出術施行。術前採血ではK3.3。麻酔後血ガス測定でK2.3となり、ソルデム3Aで補...
事例区分:事故
事例ID:A1340EB768AE8D9C9
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
腹水貯留のため腹水穿刺の同意書を取得。診察室担当看護師は、処置室申し送り表(以下、申し送り表)に腹水穿刺、同意...
事例区分:事故
事例ID:A1B9071229F9FE00C
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
血便にて、近医を受診した。近医の検査結果で貧血の進行を認めたため、当院ERに搬送された。入院後、輸血を行い貧血...
事例区分:事故
事例ID:A1BF4B96986BF79A3
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.食道癌に対して術前化学療法後の胸腔鏡下、腹腔鏡下食道切除、胃管による後縦隔経路再建術を施行した。 2.術後...
事例区分:事故
事例ID:A22C55373047B5125
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
胃がん術後再発の患者で、胆管炎で昨年○月末に入院、翌月に経胃的胆管ステント留置を施行した。経口摂取開始に伴い、...
事例区分:事故
事例ID:A24FCC677E92E6F9D
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
7時、ナースコールがあり看護師が訪室。シーツ交換の希望があり、患者にベッドサイドの椅子に座るよう促した。看護師...
事例区分:事故
事例ID:A279A32DB8D6D8362
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
○/19、右内頚静脈にBAC挿入。上級医見守りの元、シニアレジデントが施行。リアルタイムエコー下で局所麻酔、試...