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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0327FFB7CDE3629F
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
糖尿病性腎症を原疾患とする末期腎不全で、腹膜透析を導入され、当院外来通院中であった。外来で10kgの体重増加が...
事例区分:事故
事例ID:A0D3A9F2601739B9C
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
AMIでCPA後の患者。RCA#2閉塞LCX#12 90%狭窄でRCAにPCI後、EICUから昨日一般病棟に退...
事例区分:事故
事例ID:A1C5BC0BE3E32691C
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
血液浄化センター入室時の体重測定で前回体重より3kg減っていたが、看護師Aは計算間違いで3kg増加と誤って認識...
事例区分:事故
事例ID:A279A32DB8D6D8362
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
○/19、右内頚静脈にBAC挿入。上級医見守りの元、シニアレジデントが施行。リアルタイムエコー下で局所麻酔、試...
事例区分:事故
事例ID:A361CC9476B62E7B0
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
グラフト閉塞の為入院中。既往に脳出血後の右麻痺、左慢性膿胸、嚢胞感染あり、また原因不明の貧血も認めていた。今回...
事例区分:事故
事例ID:A5810B993C2482717
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
腰部脊柱管狭窄症に対する椎弓切除術を施行した。術後の経過は問題なく、リハビリも実施していた。 術後13日目10...
事例区分:事故
事例ID:A6017E8E34CCEC569
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
入院後、3日間は絶食にて保存療法を行っていた。入院4日目に下部消化管内視鏡を行うこととなり、微温湯にて前処置を...
事例区分:事故
事例ID:A65468154D68CF173
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
転科翌日、血液透析中より高血圧が持続していた。入院前より高血圧であり、また薬剤アレルギーが多数あり、降圧剤のア...
事例区分:事故
事例ID:A6C1D3FE29BE8D20D
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
人工透析を実施。抜針後、人工血管から血液漏出し、周囲に血腫ができた。2日後、透析開始時には2日前に形成された血...
事例区分:事故
事例ID:A8321C86F520AF2FF
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
透析シャント機能の低下(右腕)に対して、PTA(経皮的血管形成術)を施行後、右腕の腫脹を認め、シャント静脈が一...