事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
事故
事例ID:
A189476335503A555
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
初回の放射線治療時の放射線照射位置が計画位置から2cm程度（1椎体）頭側へずれた状態で照射を行っていた。
事例区分:
事故
事例ID:
A2CC12BE90866820B
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
13時よりDSA室で全身麻酔下で未破裂脳動脈瘤に対するステント併用瘤内コイル塞栓術を施行。術中4本目のコイルで...
事例区分:
事故
事例ID:
A3D0164091F5D02F2
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
１．シャント造影で吻合部より中枢側の静脈に狭窄を認めた。 ２．シャント狭窄に対してPTA施行した。 ３．5.0...
事例区分:
事故
事例ID:
A43361260D9A06516
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
帝王切開瘢痕部妊娠（推定6Ｗ）、出血。 ○/12、両側UAE（右：NBCA、左GS）。 ○/14、出血ありと報...
事例区分:
事故
事例ID:
A5B3E8D9E11B45CF4
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
薬剤鎮静下（ミダゾラム・ペチジン）ERCP施行し胆管ドレナージ中に呻吟や体動あり鎮静追加。その後、痙攣、呼吸停...
事例区分:
事故
事例ID:
A5E8F802EC7269EE9
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
13時より全身麻酔下で左横静脈洞ーS状静脈洞部脳硬膜動静脈瘻（以下TS-SS部dAVF）に対し、脳血管内手術（...
事例区分:
事故
事例ID:
A6E7B5A201BFA39CF
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
血管造影室にて右鼠径からシース挿入し、血栓吸引回収施行。検査中頭部の透視で確認していた。患者はその後リハビリ目...
事例区分:
事故
事例ID:
A73FC2C4F7163DC80
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
多発肺転移（左肺 3結節）に対しCTガイド下RFA施行する。施行前、施行中は明かな自覚症状はなかったが、病室に...
事例区分:
事故
事例ID:
A76E078F50BB53233
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
肺癌術後、左前胸壁の胸膜再発に対し、定位照射(42Gy/4回)を施行した。呼吸器外科担当医は左前胸壁第2肋骨レ...
事例区分:
事故
事例ID:
A776ACD81B219358B
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
中心静脈カテーテル挿入中に急激な血中酸素飽和度の低下、血圧の低下をきたし、その後緊急処置を実施するも心肺停止と...
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