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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A1200D1230F85FD96
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
30W4d、子宮口全開となったが母体搬送不可の状態のため前医で経膣分娩となった。アプガースコア(5点/6点)、...
事例区分:事故
事例ID:A5B59EF6DF6A0ACDF
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
超低出生体重・心疾患患児の循環・栄養管理のための中心静脈確保を行なっていた。カテーテル挿入後5ヶ月で炎症反応が...
事例区分:事故
事例ID:A821E4895635BB408
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
超低出生体重児で人工呼吸器管理中の患児。入院30日目、20時22分呼吸器の吸気フロー未検出の頻回アラームが鳴っ...
事例区分:事故
事例ID:A99671CDCFC5F6D90
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
2ヶ月患児、11:50分頃にリハビリを開始した。開始時のバイタルはBP:70/50、HR:130〜140、SP...
事例区分:事故
事例ID:ACAEEB1A00CD54177
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
カテーテル周囲にフィブリンシースが形成され、それが剥がれた際に塊になったものと考える。この塊は血流がうっ滞しや...
事例区分:事故
事例ID:AD80E57EFC75417AB
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
超出生体重児に対し、呼吸管理、胎便性イレウスに対する注腸療法、動脈管開存症に対する投薬治療等を行っていた。監視...