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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A1EA3E499FE33E787
報告年:2021
事例の概要:輸血
事例の内容
患者Xは下肢壊死筋膜炎で1週間後に手術の予定であった。患者Yに貧血にて輸血の予定で、11:30に輸血が届いた。...
事例区分:事故
事例ID:A3A808C0F6419D15C
報告年:2021
事例の概要:輸血
事例の内容
大腸がんの手術中に麻酔科医は15時50分からRCC2単位の輸血を開始した。その後、モニター波形に心室性期外収縮...
事例区分:事故
事例ID:AF4CB3CBA4A06C22C
報告年:2021
事例の概要:輸血
事例の内容
宗教的輸血拒否患者のため,主治医は通常の手術手技であれば出血量はごくわずかであることを患者へ説明し,患者も輸血...
事例区分:事故
事例ID:A86063417C2A124D3
報告年:2021
事例の概要:輸血
事例の内容
急性骨髄性白血病の治療に際し、他院並びに当院でもこれまで頻回の血小板輸血歴がある方が、本日も予定血小板輸血を行...
事例区分:事故
事例ID:AD88E470A0921207C
報告年:2021
事例の概要:輸血
事例の内容
当院初診の患者であり、緊急手術が必要な状態であった。検査部での血型が判明するまで時間がかかることから、初療室に...
事例区分:事故
事例ID:ACC55E3F48041E9E3
報告年:2021
事例の概要:輸血
事例の内容
当該部署にて同月よりローテーションで配属された研修医が血型検査を実施。専門医を持つ上級医が検査結果を確認し、そ...
事例区分:事故
事例ID:A048BB48056D4FFFD
報告年:2021
事例の概要:輸血
事例の内容
入院時『レシピエントカード』を患者から預かった。患者は血液型B型であり,手術前にB型の血小板輸血を実施した。勤...
事例区分:事故
事例ID:A09FA95A7363744A0
報告年:2021
事例の概要:輸血
事例の内容
RBC2単位投与予定で輸血準備の際、看護師がポンプ用輸血セットを使用すべきところを、誤ってポンプ用輸液セットを...
事例区分:事故
事例ID:A4AF7349221634937
報告年:2021
事例の概要:輸血
事例の内容
12:10、病棟当番医にて血管確保し貯血開始。 12:30、貯血300mlのところで終了。終了後輸液全開で投与...