事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
103件
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事例区分:
事故
事例ID:
A016555D18C7B6865
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Aは患者Xの食事介助のため病室へ入室していたところ、看護師Bから内服薬を手渡され内服させた。看護師Bが患...
事例区分:
事故
事例ID:
A06314A8D156FE9E4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
早朝7時頃、近隣するAベッドとBベッド患者担当の看護師が、Aベッド患者の血液ガス採取を施行し、当該病棟の血液ガ...
事例区分:
事故
事例ID:
A06D9D5BDF6CF4711
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内視鏡下副鼻腔手術。器械出し担当であったA看護師は今回が2回目だった。1回目の手術では局所麻酔は術直前に準備し...
事例区分:
事故
事例ID:
A0751F3D434305C0C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1.8時30分、小児科外来担当看護師が救急カートの点検を行い、ノルアドレナリンが1A不足していることに気付き、...
事例区分:
事故
事例ID:
A0986637A532B9B88
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は、EDチューブよりツインライン持続注入およびヒューマリンR注の持続投与により血糖コントロール中であった。...
事例区分:
事故
事例ID:
A09B203492A49ED90
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ノボラピッド注フレックスペンを使用していた患者に、ノボラピッド50ミックス注フレックスペンが処方され、26日間...
事例区分:
事故
事例ID:
A0C295D79DAF2BDA6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方カレンダー・処方箋には「メインテート0.625mg、0.5錠」と記載されていたが、実際に薬包に入っている薬...
事例区分:
事故
事例ID:
A0C41B57DC4243F61
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aのアマンタジン100mg錠を含む一包化の処方（アマンタジン(100) 2錠 1日2回 朝昼食後）があった...
事例区分:
事故
事例ID:
A11CF568DDA74C27F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
循環器内科医師よりカリウムが低いためKCL20mEqを2時間で単独投与の指示を受けた。補液も投与されていたため...
事例区分:
事故
事例ID:
A12390920B9E78C48
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯開始時、持続皮下注のモルヒネが日付更新までの量に不足があるとのことで、翌日までのつなぎ処方を当直医に処方...
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