事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A06314A8D156FE9E4
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
早朝7時頃、近隣するAベッドとBベッド患者担当の看護師が、Aベッド患者の血液ガス採取を施行し、当該病棟の血液ガ...
事例区分:事故
事例ID:A06D9D5BDF6CF4711
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
内視鏡下副鼻腔手術。器械出し担当であったA看護師は今回が2回目だった。1回目の手術では局所麻酔は術直前に準備し...
事例区分:事故
事例ID:A0F9FE37673B7FFD8
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
癌化学療法目的に入院した当日の午前,担当医Aがオーダー入力を行っていた。入力途中に,入院時コロナPCR検査など...
事例区分:事故
事例ID:A169890F56ED169D8
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
日本脳炎ワクチンを医師が0.5ml接種すべきところを0.7ml接種した。看護師が母子手帳に接種量を記入。家族が...
事例区分:事故
事例ID:A1A700DF26776D1BE
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
キャッスルマン病の患者に対し、リツキシマブを投与(適応外使用時承認済)したところ、投与20分後にSpO2低下、...
事例区分:事故
事例ID:A1AB317268B149199
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
○月9日15:30頃、痙攣発作があり、経鼻酸素1L/min投与下であったが、SpO2 49%まで低下したため、...
事例区分:事故
事例ID:A25F3C2A9A9B7F6A5
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
サムスカOD錠(7.5mg)0.25mg(=0.0333錠)/日 粉砕指示 分2 朝夕食後 7日分。 調剤者A...
事例区分:事故
事例ID:A273114CD8B45A818
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVC再挿入の為、前処置用:生食6ml+フェンタニル1A=8mlを10mlの注射器で準備。ドルミカム1A(2m...
事例区分:事故
事例ID:A38FA7A769268CBFE
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の維持輸液が午前4時に終了する予定に対し看護師Aは午前4時から10時に投与する輸液の準備をナースステーショ...
事例区分:事故
事例ID:A3DB732EB4D10A2CB
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
左第1趾の陥入爪フェノール法手術終了直後にイソジン液をハイポアルコールの浸漬した綿球で拭き取ろうとしたところ、...