事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A031A39699B05951C
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
当院で気管支鏡下に針生検を行う際、ミダゾラム注(10mg/2ml)を生理食塩水8mlと混合し、1mg/1mlの...
事例区分:事故
事例ID:A104B7435D032EFC3
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師Aは、8時に患者Xが内服する予定のオキシコンチンTR錠15mgを看護師B(夜勤リーダー)とダブルチェック...
事例区分:事故
事例ID:A11CF568DDA74C27F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
循環器内科医師よりカリウムが低いためKCL20mEqを2時間で単独投与の指示を受けた。補液も投与されていたため...
事例区分:事故
事例ID:A1528C6326406AFFE
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師から夜勤帯にビーフリード輸液/500ml1キットにヒューマリンR7単位とパントール注500mgを混注して5...
事例区分:事故
事例ID:A169890F56ED169D8
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
日本脳炎ワクチンを医師が0.5ml接種すべきところを0.7ml接種した。看護師が母子手帳に接種量を記入。家族が...
事例区分:事故
事例ID:A215C215E6370BE28
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
○月23日、入浴後に冷汗と胸部違和感にて救急搬送され冠攣縮狭心症疑いにて緊急入院。 翌△月1日、冠動脈造影検査...
事例区分:事故
事例ID:A229534D77ED4F2AF
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
COVID-19のため入院中。高血圧に対しアムロジピン5mg1T/朝、ドキサゾシン2mg1T/就前でコントロー...
事例区分:事故
事例ID:A2485093DC9C5681A
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.子宮癌肉腫に対する化学療法目的で、2泊3日の予定入院患者。 2.右前胸部にCVポート留置針を穿刺し、生理食...
事例区分:事故
事例ID:A29464DC82257A6D5
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
○/25、腫瘍の関与が疑われる難治性の腰痛精査で当院整形外科紹介初診。画像検査等で後腹膜腫瘍、骨転移疑いと診断...
事例区分:事故
事例ID:A2A700FE210F7C641
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベース5%ブドウ糖250mLの側管からフェンタニルが投与されていた。ベースのライン交換をした際にフェンタニルが...