事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
131件
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事例区分:
事故
事例ID:
A05624FA5EDEDFE9A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食前、配薬カップの中に1包化された薬とPTPシートを切り離した酸化マグネシウム1錠を準備し、食後に内服してい...
事例区分:
事故
事例ID:
A062618C77D39B559
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラウンド時本人の思いを傾聴していると、手術当日、手術室入室直前にトイレで眠前に服用している薬剤を300錠くらい...
事例区分:
事故
事例ID:
A066C3FBA702FC554
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
研修医はレミフェンタニル投与用のシリンジポンプの設定を行ったが、μg/kg/minとすべきところをmg/kg/...
事例区分:
事故
事例ID:
A06D9D5BDF6CF4711
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内視鏡下副鼻腔手術。器械出し担当であったA看護師は今回が2回目だった。1回目の手術では局所麻酔は術直前に準備し...
事例区分:
事故
事例ID:
A09B203492A49ED90
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ノボラピッド注フレックスペンを使用していた患者に、ノボラピッド50ミックス注フレックスペンが処方され、26日間...
事例区分:
事故
事例ID:
A11CF568DDA74C27F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
循環器内科医師よりカリウムが低いためKCL20mEqを2時間で単独投与の指示を受けた。補液も投与されていたため...
事例区分:
事故
事例ID:
A142008976FA156CC
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・HBV再活性化のため当科紹介となった。同日テノホビルアラフェナミド（TAF）を開始した。肝機能値の悪化があり...
事例区分:
事故
事例ID:
A14A601D8355DEFE0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳出血後の右片麻痺がある患者がリハビリテーション目的に入院した際、鶏眼（ウオノメ）治療のため、皮膚科へコンサル...
事例区分:
事故
事例ID:
A169890F56ED169D8
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日本脳炎ワクチンを医師が0.5ml接種すべきところを0.7ml接種した。看護師が母子手帳に接種量を記入。家族が...
事例区分:
事故
事例ID:
A174B6E980463F38D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腹膜透析中の患者に対し、過去に注射薬投与の準備に時間を要したことがあったため、外来受診時の採血結果を参照してミ...
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