事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
106件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/11
事例区分:
事故
事例ID:
A031A39699B05951C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当院で気管支鏡下に針生検を行う際、ミダゾラム注（10mg/2ml）を生理食塩水8mlと混合し、1mg/1mlの...
事例区分:
事故
事例ID:
A05624FA5EDEDFE9A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食前、配薬カップの中に1包化された薬とPTPシートを切り離した酸化マグネシウム1錠を準備し、食後に内服してい...
事例区分:
事故
事例ID:
A094D004C97EE159D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急患対応時に使用する仮封材料の説明を行なった上で、グラスアイオノマーセメントを使用し患者の歯に仮封したところ、...
事例区分:
事故
事例ID:
A0C295D79DAF2BDA6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方カレンダー・処方箋には「メインテート0.625mg、0.5錠」と記載されていたが、実際に薬包に入っている薬...
事例区分:
事故
事例ID:
A0E978F75B5A956C2
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はペニシリン系アレルギー。担当医の確認不足によりペニシリン系薬剤を処方。翌日自宅で薬疹を発症する。本人より...
事例区分:
事故
事例ID:
A104B7435D032EFC3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Ａは、8時に患者Ｘが内服する予定のオキシコンチンTR錠15ｍｇを看護師Ｂ（夜勤リーダー）とダブルチェック...
事例区分:
事故
事例ID:
A12390920B9E78C48
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯開始時、持続皮下注のモルヒネが日付更新までの量に不足があるとのことで、翌日までのつなぎ処方を当直医に処方...
事例区分:
事故
事例ID:
A1920192EF72B7308
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右大腿悪性腫瘍の広範切除術後、多発肺転移のためＡＩ療法５クール目（ＡＤＭ＋ＩＦＯ）目的で入院され、○月１４日５...
事例区分:
事故
事例ID:
A1A700DF26776D1BE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
キャッスルマン病の患者に対し、リツキシマブを投与(適応外使用時承認済)したところ、投与20分後にSpO2低下、...
事例区分:
事故
事例ID:
A1C3AFD4DB5B865CC
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院から転院時IVH挿入中だった。医師は投与薬剤として高カロリー輸液の名前が「ハイカリック」の知識しかなく混入...
▲
page
top