事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
118件
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事例区分:
事故
事例ID:
A031A39699B05951C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当院で気管支鏡下に針生検を行う際、ミダゾラム注（10mg/2ml）を生理食塩水8mlと混合し、1mg/1mlの...
事例区分:
事故
事例ID:
A044783148F126919
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
双胎で生まれた新生児が血糖値38mg/dlと低血糖になり、5%糖液から50%糖液への輸液変更指示が出された。看...
事例区分:
事故
事例ID:
A04BB580F3C17EEAE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院当日に薬剤師がメトグルコ錠を内服していることを確認し、掲示板に腎機能低下および造影剤使用例のため休薬の検討...
事例区分:
事故
事例ID:
A05624FA5EDEDFE9A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食前、配薬カップの中に1包化された薬とPTPシートを切り離した酸化マグネシウム1錠を準備し、食後に内服してい...
事例区分:
事故
事例ID:
A05AAA2B36612104B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上記静脈点滴を開始し、ソセゴン０．５Ａを静脈注射して３分後に酸素飽和度が低下をし始め、酸素投与量を増加したが、...
事例区分:
事故
事例ID:
A0751F3D434305C0C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1.8時30分、小児科外来担当看護師が救急カートの点検を行い、ノルアドレナリンが1A不足していることに気付き、...
事例区分:
事故
事例ID:
A091E8E494FC2F391
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腐食性食道炎に対し、ＶＡＴＳ/ＨＡＬＳ歴のある患者。嘔気嘔吐を認め癒着性イレウスの診断にて入院。腐食性食道炎及...
事例区分:
事故
事例ID:
A0986637A532B9B88
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は、EDチューブよりツインライン持続注入およびヒューマリンR注の持続投与により血糖コントロール中であった。...
事例区分:
事故
事例ID:
A0AA477F15C6F029D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10:03、主治医は電子カルテの「抗癌剤実施確認画面」で実施不可の理由「骨髄抑制強くday5はoff」を入力し...
事例区分:
事故
事例ID:
A104B7435D032EFC3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Ａは、8時に患者Ｘが内服する予定のオキシコンチンTR錠15ｍｇを看護師Ｂ（夜勤リーダー）とダブルチェック...
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