事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
事故
事例ID:
A06D9D5BDF6CF4711
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内視鏡下副鼻腔手術。器械出し担当であったA看護師は今回が2回目だった。1回目の手術では局所麻酔は術直前に準備し...
事例区分:
事故
事例ID:
A1C3AFD4DB5B865CC
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院から転院時IVH挿入中だった。医師は投与薬剤として高カロリー輸液の名前が「ハイカリック」の知識しかなく混入...
事例区分:
事故
事例ID:
A3B62D5601A11A580
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プログラフとアルダクトンは高K血症を引き起こすことから併用禁忌とされており,システム上も同日処方の場合には処方...
事例区分:
事故
事例ID:
A4CF70FDFCF968E20
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
難治性腹水と腎不全で腹水穿刺と透析のために入院している。左内頚にクイントンカテ−テル挿入されている。赤ルートか...
事例区分:
事故
事例ID:
A69AECFAF876D9518
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院3日目（大腸ファイバー翌日）、構音障害と軽度左麻痺が出現し、脳梗塞を発症した。退院が延期となり、脳梗塞の治...
事例区分:
事故
事例ID:
A7AFD6EB32A31079F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃癌、腹膜播種の患者。これまでに、幽門狭窄に対する腹腔鏡下胃空腸バイパス術、開腹幽門側胃切除術、腹膜播種による...
事例区分:
事故
事例ID:
A7DF2587E7145A90B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法前採血で好中球が低値だった。医師はフィルグラスチム投与後,化学療法実施の指示を出した。化学療法実施後,...
事例区分:
事故
事例ID:
A7FD6362D86D8EE7E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者A、患者Bに投与予定の薬剤を準備後、2人分の薬剤を持ってラウンドに回った。患者Aへの薬剤投与時間となり、病...
事例区分:
事故
事例ID:
A8239EE18537389E1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
A患者にプレドニン100mg+生理食塩水50mlを投与する際、注射の実施登録を行った。A患者は左手を動かせない...
事例区分:
事故
事例ID:
A908B8EABAF5736EC
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Aはインスリンの投与時間と作用時間を調べたが、はっきりと分からず、ハイアラート薬である認識がなかった。薬...
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