事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
59件
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事例区分:
事故
事例ID:
A031A39699B05951C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当院で気管支鏡下に針生検を行う際、ミダゾラム注（10mg/2ml）を生理食塩水8mlと混合し、1mg/1mlの...
事例区分:
事故
事例ID:
A0393C8C2C7B063B3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
A病棟における薬品用冷蔵庫設定温度が本来4℃（上限値：8℃、下限値：2℃）のところ、1℃に設定されていた。また...
事例区分:
事故
事例ID:
A05624FA5EDEDFE9A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食前、配薬カップの中に1包化された薬とPTPシートを切り離した酸化マグネシウム1錠を準備し、食後に内服してい...
事例区分:
事故
事例ID:
A062618C77D39B559
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラウンド時本人の思いを傾聴していると、手術当日、手術室入室直前にトイレで眠前に服用している薬剤を300錠くらい...
事例区分:
事故
事例ID:
A091E8E494FC2F391
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腐食性食道炎に対し、ＶＡＴＳ/ＨＡＬＳ歴のある患者。嘔気嘔吐を認め癒着性イレウスの診断にて入院。腐食性食道炎及...
事例区分:
事故
事例ID:
A094D004C97EE159D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急患対応時に使用する仮封材料の説明を行なった上で、グラスアイオノマーセメントを使用し患者の歯に仮封したところ、...
事例区分:
事故
事例ID:
A10D1F2EDEA92E963
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔室で手術担当看護師１名と歯科衛生士２名、歯科麻酔科医３名、診療担当の歯科医師２名によって、患者を処置台に移...
事例区分:
事故
事例ID:
A14A601D8355DEFE0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳出血後の右片麻痺がある患者がリハビリテーション目的に入院した際、鶏眼（ウオノメ）治療のため、皮膚科へコンサル...
事例区分:
事故
事例ID:
A1528C6326406AFFE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師から夜勤帯にビーフリード輸液/５００ｍｌ１キットにヒューマリンＲ7単位とパントール注５００ｍｇを混注して5...
事例区分:
事故
事例ID:
A1837BE51E0DC4293
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
利き手側にルートキープ、最初の抗がん剤を繋いだ後15分程度経過観察をしていた。その後、訪室できていず、他の看護...
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