事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A016555D18C7B6865
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師Aは患者Xの食事介助のため病室へ入室していたところ、看護師Bから内服薬を手渡され内服させた。看護師Bが患...
事例区分:事故
事例ID:A01A385B0BC9131AA
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
産褥3日目の褥婦。深夜2時から腹痛伴う下痢が頻回であった。下血あり、検査結果で虚血性大腸炎と診断される。消化器...
事例区分:事故
事例ID:A029A37042A8C0E41
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
上部消化管内視鏡検査のため手術室入室。10倍希釈のエスラックス3ml(3mg)投与のところ、原液3ml(30m...
事例区分:事故
事例ID:A031A39699B05951C
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
当院で気管支鏡下に針生検を行う際、ミダゾラム注(10mg/2ml)を生理食塩水8mlと混合し、1mg/1mlの...
事例区分:事故
事例ID:A0393C8C2C7B063B3
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
A病棟における薬品用冷蔵庫設定温度が本来4℃(上限値:8℃、下限値:2℃)のところ、1℃に設定されていた。また...
事例区分:事故
事例ID:A04116E9988475A33
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
胸痛あり、心膜炎疑いで救急受診。待機カテとなりバイアスピリンが処方され、深夜帯に緊急入院となった。処方時、アレ...
事例区分:事故
事例ID:A044783148F126919
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
双胎で生まれた新生児が血糖値38mg/dlと低血糖になり、5%糖液から50%糖液への輸液変更指示が出された。看...
事例区分:事故
事例ID:A05624FA5EDEDFE9A
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食前、配薬カップの中に1包化された薬とPTPシートを切り離した酸化マグネシウム1錠を準備し、食後に内服してい...
事例区分:事故
事例ID:A06314A8D156FE9E4
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
早朝7時頃、近隣するAベッドとBベッド患者担当の看護師が、Aベッド患者の血液ガス採取を施行し、当該病棟の血液ガ...
事例区分:事故
事例ID:A066C3FBA702FC554
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
研修医はレミフェンタニル投与用のシリンジポンプの設定を行ったが、μg/kg/minとすべきところをmg/kg/...