事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
68件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0393C8C2C7B063B3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
A病棟における薬品用冷蔵庫設定温度が本来4℃（上限値：8℃、下限値：2℃）のところ、1℃に設定されていた。また...
事例区分:
事故
事例ID:
A06314A8D156FE9E4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
早朝7時頃、近隣するAベッドとBベッド患者担当の看護師が、Aベッド患者の血液ガス採取を施行し、当該病棟の血液ガ...
事例区分:
事故
事例ID:
A09B203492A49ED90
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ノボラピッド注フレックスペンを使用していた患者に、ノボラピッド50ミックス注フレックスペンが処方され、26日間...
事例区分:
事故
事例ID:
A0C295D79DAF2BDA6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方カレンダー・処方箋には「メインテート0.625mg、0.5錠」と記載されていたが、実際に薬包に入っている薬...
事例区分:
事故
事例ID:
A0FB139995A25940E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・肺癌術後に気胸となり再入院し、△日に○日手術を行う予定とした。 ・□日、看護師が患者の内服薬を確認した際、ク...
事例区分:
事故
事例ID:
A104B7435D032EFC3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Ａは、8時に患者Ｘが内服する予定のオキシコンチンTR錠15ｍｇを看護師Ｂ（夜勤リーダー）とダブルチェック...
事例区分:
事故
事例ID:
A14C0933ED1FDF62E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2型糖尿病のため定期受診していた。問診にて右肩痛あり、市販の湿布薬を使用しているとの情報があった。次回の整形外...
事例区分:
事故
事例ID:
A174B6E980463F38D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腹膜透析中の患者に対し、過去に注射薬投与の準備に時間を要したことがあったため、外来受診時の採血結果を参照してミ...
事例区分:
事故
事例ID:
A1A700DF26776D1BE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
キャッスルマン病の患者に対し、リツキシマブを投与(適応外使用時承認済)したところ、投与20分後にSpO2低下、...
事例区分:
事故
事例ID:
A20C5CB5DB6AED506
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院翌日の6:00に全身広範囲に発赤あり。掻痒感などの自覚症状はなし。ポララミン静脈注射。7:00アレルギー登...
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