事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
事故
事例ID:
A091E8E494FC2F391
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腐食性食道炎に対し、ＶＡＴＳ/ＨＡＬＳ歴のある患者。嘔気嘔吐を認め癒着性イレウスの診断にて入院。腐食性食道炎及...
事例区分:
事故
事例ID:
A104B7435D032EFC3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Ａは、8時に患者Ｘが内服する予定のオキシコンチンTR錠15ｍｇを看護師Ｂ（夜勤リーダー）とダブルチェック...
事例区分:
事故
事例ID:
A1AB317268B149199
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
○月9日15：30頃、痙攣発作があり、経鼻酸素1L/min投与下であったが、SpO2 49%まで低下したため、...
事例区分:
事故
事例ID:
A72B75AE9F8F7136A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11：00、部屋担当看護師（職種経験年数4年）は血糖採血を2回試みたが、手指が硬結しており上手くできずに血糖採...
事例区分:
事故
事例ID:
A76BE2A6FEA58A05F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤調整、問題行動発生時の環境の特定をするために2ヶ月前の○月にレスパイト目的で入院。てんかん発作、噛みつきや...
事例区分:
事故
事例ID:
A7FE9C425D89BB854
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者名が記載されたコップにトロミと薬を入れ、本人を確認せず、別の患者さんに与薬。近くで与薬していた別の看護師に...
事例区分:
事故
事例ID:
A80EBE87C22A6A02C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1.就前に睡眠導入剤を与薬する際に既に就寝していることも多く、服用が困難な時があるため、夕食後薬（バルブロ酸ナ...
事例区分:
事故
事例ID:
A8BA3F3D53E9E0797
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時持参薬に薬局で把握していない薬剤があった。入院時から薬剤を内服しおらず、86日間内服できていなかった。病...
事例区分:
事故
事例ID:
A9045FCFC6BE35B40
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
△/15、電気けいれん療法（以下、ECT)5回目。 8：14、手術室入室。 8：30、麻酔科医がイソゾール...
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