事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A093D917A5949ACBB
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
全身麻酔下でTUR-BT(経尿道的膀胱腫瘍切除術)を施行。14:50、手術室入室。14:57、麻酔導入前サイン...
事例区分:事故
事例ID:A1528C6326406AFFE
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師から夜勤帯にビーフリード輸液/500ml1キットにヒューマリンR7単位とパントール注500mgを混注して5...
事例区分:事故
事例ID:A29464DC82257A6D5
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
○/25、腫瘍の関与が疑われる難治性の腰痛精査で当院整形外科紹介初診。画像検査等で後腹膜腫瘍、骨転移疑いと診断...
事例区分:事故
事例ID:A45FFC2BCC511C9AC
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
血尿の精査、治療目的で○/12より入院中の患者。既往に糖尿病があり、トレシーバを朝食前24単位で投与していた。...
事例区分:事故
事例ID:A49BA0F1A77F34F88
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日23:55、看護師Aは指示書と注射ラベルを準備した。看護師Aは10mLロックシリンジを用いてマーカイン注8...
事例区分:事故
事例ID:A4CD913DF3C3686C3
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
膀胱癌の患者に対し、5-アミノレブリン酸を用いた光線力学診断を併用した経尿道的腫瘍切除術を予定した。アラグリオ...
事例区分:事故
事例ID:A5D46C57DDDA70BE4
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時頃に当事者看護師Xが、患者Aの点滴チューブ通過確認に一度使用した生食注シリンジ(開封済み・残7ml程度)...
事例区分:事故
事例ID:A608513B1AF17647D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師から術後1日目の3本目に投与する輸液としてビーフリード500mlのオーダーが出されていた。20時30分ころ...
事例区分:事故
事例ID:A6DEDE90002772612
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
前月に生体間腎移植を施行。セルセプト、グラセプターの投与開始。経過良好で今月上旬に退院。退院後、初回の外来は、...
事例区分:事故
事例ID:A74E0F22851B740BB
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝・夕2回にわけてデノシンの投与を行っていた。当時、金庫内には、金曜夜、土曜3回分のデノシン(500mg/V)...