事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A42EB43C8C1C5A127
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
輸液バッグにつながっている輸液セット内に空気が流れ込んでいたため、空気部分を輸液で満たされなければいけないと考...
事例区分:事故
事例ID:A44DC8BB9820417F8
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後患者の疼痛に対し,トラムセットおよびタリージェを処方した。薬剤添付文書には,眠気やめまい,車の運転等に関す...
事例区分:事故
事例ID:A85468CE9AA77F758
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
気管支鏡検査のため検査室に13:00入室。咽頭麻酔と鎮静剤のペチジン+ミダゾラムを投与後、SPO2の低下が見ら...
事例区分:事故
事例ID:A914C151F17DF5165
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師Aは、患者Aの抗生剤投与時、生食シリンジを使用した。使用後の生食シリンジはカート内に保管していた。患者B...
事例区分:事故
事例ID:A96E5091C4F97A364
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
右上葉肺がんに対する手術が11:06に終了した。麻酔科医Aは筋弛緩剤に対するリバースを目的に、11:13にスガ...
事例区分:事故
事例ID:AA72ACE0077DAA2A9
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
<外来化学療法> 生食100mlアバスチンの末梢点滴指示があり,患者は18回目の投与だった。レジメンの投与時間...
事例区分:事故
事例ID:ABB2E0D179D7382C8
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
内視鏡検査の更衣室でA患者(大腸内視鏡検査)とB患者(気管支鏡検査)同時に更衣していた。外科外来看護師はB患者...
事例区分:事故
事例ID:AC492D94E40B444F4
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
緩和ケアチームより、薬剤切り替えの提案を受け、主治医がナルサス錠1日1回20時からオキシコンチン錠1日2回8時...
事例区分:事故
事例ID:ADCDB378957A842F0
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
○/12、放射線肺炎の診断でプレドニン30mgの内服を開始。感染予防でバクタ配合錠9錠/3×毎食後で処方し内服...
事例区分:事故
事例ID:AECB5A33205F37247
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者XはCOPD増悪肺炎で入院。患者Yは肺癌終末期で屯用でオキノーム散5mgの処方があった。4人部屋に患者Xと...