事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
事故
事例ID:
A044783148F126919
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
双胎で生まれた新生児が血糖値38mg/dlと低血糖になり、5%糖液から50%糖液への輸液変更指示が出された。看...
事例区分:
事故
事例ID:
A0751F3D434305C0C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1.8時30分、小児科外来担当看護師が救急カートの点検を行い、ノルアドレナリンが1A不足していることに気付き、...
事例区分:
事故
事例ID:
A169890F56ED169D8
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日本脳炎ワクチンを医師が0.5ml接種すべきところを0.7ml接種した。看護師が母子手帳に接種量を記入。家族が...
事例区分:
事故
事例ID:
A25F3C2A9A9B7F6A5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
サムスカOD錠(7.5mg)0.25mg(＝0.0333錠)/日 粉砕指示 分2 朝夕食後 7日分。 調剤者A...
事例区分:
事故
事例ID:
A294FB5FBC60D62E1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕薬の与薬、経管栄養注入のため、与薬車より内服薬を取り出す。その際、氏名の上1文字の漢字のみ確認し、別患者（上...
事例区分:
事故
事例ID:
A2BBD0EA41ECBB559
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
○月6日のプログラフは血中濃度により指示が変更となり、指示には「プログラフ１Aを生食と混合し全量20ml調整（...
事例区分:
事故
事例ID:
A37D38DD8EDB6215C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
A看護師が、患者Yのインスリン注射の部位がわからず、隣のベッドサイドにいたB看護師に声をかけた。B看護師は、患...
事例区分:
事故
事例ID:
A449EA3789D43AA96
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性上気道炎で入院となった幼児（患者A）。基礎疾患にピルビン酸脱水素酵素複合体欠損症があり、糖を含有する全ての...
事例区分:
事故
事例ID:
A5E26BE56B1532190
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エルネオパNF1号輸液を投与するところをエルネオパNF2号輸液を投与した。
事例区分:
事故
事例ID:
A5FBECE9537ED36CD
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方医は、40mg/日の処方のつもりで、カルバマゼピン細粒50%0.8g/日の処方を行い、「力価として40mg...
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