事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0AA477F15C6F029D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10:03、主治医は電子カルテの「抗癌剤実施確認画面」で実施不可の理由「骨髄抑制強くday5はoff」を入力し...
事例区分:
事故
事例ID:
A1092CA48E6F81DBE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・A病院（整形外科）より血液内科へ転院となった。 ・心原性脳梗塞を発症し血栓回収療法を施行した。脳神経内科主治...
事例区分:
事故
事例ID:
A142008976FA156CC
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・HBV再活性化のため当科紹介となった。同日テノホビルアラフェナミド（TAF）を開始した。肝機能値の悪化があり...
事例区分:
事故
事例ID:
A29412A896D7EFF60
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢血幹細胞採取予定の血縁ドナーの採取オーダーをオーダリングシステムのセット展開を用いて行った。末梢血幹細胞の...
事例区分:
事故
事例ID:
A329F3EA70A6A9295
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤部が献血ベニロン-Ｉ静注用5000mgを調剤するべきところ、献血グロベニン-Ｉ静注用5000mgを調剤した...
事例区分:
事故
事例ID:
A466A3A345A0941EB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯に医師が、ネオーラルカプセル内服患者に対し、ネオーラル内用液へ剤形変更を行った。処方を受けた薬剤師Aは、...
事例区分:
事故
事例ID:
A4A55DFD382FCE92D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
＜外来化学療法＞ ダカルバジンを１時間で投与の指示だったが,４５分で投与した。
事例区分:
事故
事例ID:
A5D46C57DDDA70BE4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時頃に当事者看護師Xが、患者Aの点滴チューブ通過確認に一度使用した生食注シリンジ（開封済み・残7ml程度）...
事例区分:
事故
事例ID:
A651663EEF8A7C5E4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血縁ドナー（健常者）の末梢血幹細胞採取時に、クエン酸中毒が生じた。 末梢血幹細胞採取の際、ACD-A液は橙色ル...
事例区分:
事故
事例ID:
A69F3791F384F048B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
HIT（ヘパリン起因性血小板減少症）抗体陽性であり、ヘパリンの投与を禁止されておりヘパリン加生食を用いたフラッ...
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