事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A05624FA5EDEDFE9A
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食前、配薬カップの中に1包化された薬とPTPシートを切り離した酸化マグネシウム1錠を準備し、食後に内服してい...
事例区分:事故
事例ID:A05AAA2B36612104B
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
上記静脈点滴を開始し、ソセゴン0.5Aを静脈注射して3分後に酸素飽和度が低下をし始め、酸素投与量を増加したが、...
事例区分:事故
事例ID:A0986637A532B9B88
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、EDチューブよりツインライン持続注入およびヒューマリンR注の持続投与により血糖コントロール中であった。...
事例区分:事故
事例ID:A1E8CD28B51A64F64
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.上部消化管出血に対し、空洞病変の入口部から出血を認めたため、止血術を施行。 2.翌日、フォロー内視鏡検査で...
事例区分:事故
事例ID:A206937B5E7E5EDE6
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
不穏状態の鎮静のため内科当直医師よりハロペリドールの点滴が指示された。看護師は注射指示書を印刷し薬品棚からハロ...
事例区分:事故
事例ID:A3696492581512B78
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
消化器内科入院(1)。退院日前日、退院時処方としてアスパラカリウム300mg(朝夕1回1錠)21日分の処方指示...
事例区分:事故
事例ID:A3962DA3068FFA24C
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者の看護師は、長日勤のため、15時30分頃に夕食・眠前の内服は、15時30分に看護ワークシートで照合し確認...
事例区分:事故
事例ID:A3FFA584766D6376E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
3ヶ月前、CVポート留置。今回、化学療法7クール目。 11:56、レラハート22G16mm穿刺逆血ないがヘパリ...
事例区分:事故
事例ID:A47D9610236D5FCD1
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影CTを撮影後に気分不良を訴え、血圧低下した。アナフィラキシーショックとして対応し、緊急入院となった。7年前...
事例区分:事故
事例ID:A49405655F1605D79
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
○月6日、胆管炎のため他院に入院中であったが、炎症増悪のため当院に転院。 ○月29日、造影CTにて膿瘍は改善し...