事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
事故
事例ID:
A031A39699B05951C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当院で気管支鏡下に針生検を行う際、ミダゾラム注（10mg/2ml）を生理食塩水8mlと混合し、1mg/1mlの...
事例区分:
事故
事例ID:
A04CB54A473C53B05
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1ヶ月前、CDDP（シスプラチン）+PEM（ペネトレキセド）+ニボルマブ投与後開始。○/21最終投与後から吃逆...
事例区分:
事故
事例ID:
A0F9FE37673B7FFD8
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
癌化学療法目的に入院した当日の午前，担当医Aがオーダー入力を行っていた。入力途中に，入院時コロナPCR検査など...
事例区分:
事故
事例ID:
A12390920B9E78C48
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯開始時、持続皮下注のモルヒネが日付更新までの量に不足があるとのことで、翌日までのつなぎ処方を当直医に処方...
事例区分:
事故
事例ID:
A1837BE51E0DC4293
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
利き手側にルートキープ、最初の抗がん剤を繋いだ後15分程度経過観察をしていた。その後、訪室できていず、他の看護...
事例区分:
事故
事例ID:
A341DF3F828876EC8
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗癌剤投与後24時間で心不全発生、その24時間後に死亡となる。
事例区分:
事故
事例ID:
A382F2EA53F7236E9
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
19:00頃から患者は起き上がり動作や点滴ルートを触るなど落ち着かず、不穏状態であった。看護師Aは不穏時の指示...
事例区分:
事故
事例ID:
A401BAB878A6578ED
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右前腕に静脈内留置針20Gを穿刺し、レジメンに従って薬剤投与を開始した。抗がん剤投与前に看護師2人でルートの逆...
事例区分:
事故
事例ID:
A4611E432F9E27649
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1.肺腺癌患者で、診断ではドライバー遺伝子は認められなかったため、細胞傷害性抗がん剤や免疫チェックポイント阻害...
事例区分:
事故
事例ID:
A48BA869820E205E7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺腺癌に対して、アバスチン＋アリムタの治療を外来で行っていた。患者は4回目の投与予定で来院した。医師は抗がん剤...
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