事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
34件
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事例区分:
事故
事例ID:
A029A37042A8C0E41
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上部消化管内視鏡検査のため手術室入室。10倍希釈のエスラックス3ml（3mg）投与のところ、原液3ｍｌ（30m...
事例区分:
事故
事例ID:
A05AAA2B36612104B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上記静脈点滴を開始し、ソセゴン０．５Ａを静脈注射して３分後に酸素飽和度が低下をし始め、酸素投与量を増加したが、...
事例区分:
事故
事例ID:
A066C3FBA702FC554
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
研修医はレミフェンタニル投与用のシリンジポンプの設定を行ったが、μg/kg/minとすべきところをmg/kg/...
事例区分:
事故
事例ID:
A06D9D5BDF6CF4711
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内視鏡下副鼻腔手術。器械出し担当であったA看護師は今回が2回目だった。1回目の手術では局所麻酔は術直前に準備し...
事例区分:
事故
事例ID:
A27C27373578B09CE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師（研修医）が麻酔で使用するエフェドリンを希釈する際、ネオシネジンをエフェドリンであると思い込んで希釈した。...
事例区分:
事故
事例ID:
A328D8FDC7198FF9B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腕神経叢引き抜き損傷による神経障害性疼痛に対し、麻酔科外来にてオピオイドが処方されていた。フェントステープ10...
事例区分:
事故
事例ID:
A33DD6FB0BA738DE2
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外回り看護師は、準備薬の欄に黒字でヘパリン21ml、その下の直後薬の欄に赤字で直後薬プロタミン21mlと記載さ...
事例区分:
事故
事例ID:
A3DCD5F6B653D3FF1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右頭頂葉膠芽腫に対し開頭内視鏡下腫瘍摘出術を施行。麻酔担当医は、抜管後に三方活栓連結部に残った薬剤（レミフェン...
事例区分:
事故
事例ID:
A40BC4147185311D9
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術終了時、ブリディオンを投与し、抜管。リカバリールームで経過観察をしていたところ、11時5分ごろ強い呼吸困難...
事例区分:
事故
事例ID:
A433AC120E7BEF636
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2:45、患者は救急外来へ搬送された。身長・体重測定を行い、身長150cm、体重32kgであることを医師、看護...
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