事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
事故
事例ID:
A06314A8D156FE9E4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
早朝7時頃、近隣するAベッドとBベッド患者担当の看護師が、Aベッド患者の血液ガス採取を施行し、当該病棟の血液ガ...
事例区分:
事故
事例ID:
A169890F56ED169D8
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日本脳炎ワクチンを医師が0.5ml接種すべきところを0.7ml接種した。看護師が母子手帳に接種量を記入。家族が...
事例区分:
事故
事例ID:
A3B62D5601A11A580
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プログラフとアルダクトンは高K血症を引き起こすことから併用禁忌とされており,システム上も同日処方の場合には処方...
事例区分:
事故
事例ID:
A3E0165C9E771E525
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16時頃、気管切開術が終了し、18時頃からプロポフォールが一時停止となる。23時50分頃、フェンタニルが閉塞ア...
事例区分:
事故
事例ID:
A433AC120E7BEF636
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2:45、患者は救急外来へ搬送された。身長・体重測定を行い、身長150cm、体重32kgであることを医師、看護...
事例区分:
事故
事例ID:
A523E08E107439942
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前交通動脈瘤くも膜下出血発症後10日目（スパズム期）で、血管内治療による再破裂予防術を施行した。既往に便秘があ...
事例区分:
事故
事例ID:
A626FB2A87FC5D61E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師は、収縮期血圧140mmHg以下で降圧薬中止の指示が出ている患者に降圧薬を投与する際に、動脈ラインによる...
事例区分:
事故
事例ID:
A7F9FC9D88166F4A2
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤部の医薬品管理室で注射オーダーを受け付け，フルカリック3号を取り揃え調剤した。収集したSPD，調剤および鑑...
事例区分:
事故
事例ID:
A9071AE921589B2BA
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
担当看護師は、先輩看護師と患者氏名、薬剤名、一回投与量、投与経路、投与日時、投与速度のダブルチェックの後、当日...
事例区分:
事故
事例ID:
A912457A60AF7A934
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬物過量内服、誤嚥性肺炎による敗血症性ショックでICU管理中の患者A。敗血症による好中球減少が著明であり、フィ...
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