事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
事故
事例ID:
A273114CD8B45A818
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＶＣ再挿入の為、前処置用：生食６ｍｌ＋フェンタニル１Ａ＝８ｍｌを１０ｍｌの注射器で準備。ドルミカム１Ａ（２ｍ...
事例区分:
事故
事例ID:
A28FE535834CDAD0E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
主治医がフィコンパ2mgを処方しようとしたところ、院内には1％細粒しかなかった。主治医が「フィコンパ細粒1％0...
事例区分:
事故
事例ID:
A29412A896D7EFF60
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢血幹細胞採取予定の血縁ドナーの採取オーダーをオーダリングシステムのセット展開を用いて行った。末梢血幹細胞の...
事例区分:
事故
事例ID:
A3132350C2F3ABB89
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
＜内服麻薬コデインリン酸塩20mg1錠の紛失＞ 11時頃に患者本人からコデインリン酸塩20mgの内服の希望あっ...
事例区分:
事故
事例ID:
A466A3A345A0941EB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯に医師が、ネオーラルカプセル内服患者に対し、ネオーラル内用液へ剤形変更を行った。処方を受けた薬剤師Aは、...
事例区分:
事故
事例ID:
A5FBECE9537ED36CD
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方医は、40mg/日の処方のつもりで、カルバマゼピン細粒50%0.8g/日の処方を行い、「力価として40mg...
事例区分:
事故
事例ID:
A63550CF213783DD5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺動脈閉鎖症フォローのため入院となり、入院当日、造影CTが予定されていた。病棟処置室で右手背にルートキープを行...
事例区分:
事故
事例ID:
A651663EEF8A7C5E4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血縁ドナー（健常者）の末梢血幹細胞採取時に、クエン酸中毒が生じた。 末梢血幹細胞採取の際、ACD-A液は橙色ル...
事例区分:
事故
事例ID:
A7B961DAC50BB8CD9
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1歳8ヶ月男児、West症候群疑いにて、治療目的で合成副腎皮質刺激ホルモン（ACTH）の投与が検討された。処方...
事例区分:
事故
事例ID:
A8FF52132C3725764
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
SGA性低身長に対し、7時から2名アルギニン負荷試験予定であった。前採血でヘパロック中の留置針が2名とも閉塞し...
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