事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:ABFCFD6E60567E3AD
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が悪性黒色腫に対する免疫抑制療法のために外来化学療法室に来棟し治療を開始した。看護師Aが点滴を交換する際に...
事例区分:事故
事例ID:A7F6FBDB7EC560209
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.尿の混濁があり、予定外の外来受診にて来院された。 2.診察の結果、難治性膀胱炎と判断しオーグメンチン配合錠...
事例区分:事故
事例ID:A05AAA2B36612104B
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
上記静脈点滴を開始し、ソセゴン0.5Aを静脈注射して3分後に酸素飽和度が低下をし始め、酸素投与量を増加したが、...
事例区分:事故
事例ID:A903C24A68C582D8F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
1コース目の投与(内服薬を1日目、3日目のみ)を実施した後に、出血・ショックという未知・重篤な有害事象が発生し...
事例区分:事故
事例ID:A909CD27D71B4441A
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワクチン(ファイザー社製)接種後から気分不良・顔色不良あり、血圧上昇を認め12誘導でp波の断続的な欠落を認める...
事例区分:事故
事例ID:A2FADEE8D4AC65390
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
経皮的冠動脈形成術歴のある患者。胸痛の訴えに対し、冠動脈CT血管造影検査を施行したところ、石灰化が複数箇所でみ...
事例区分:事故
事例ID:A8266F45575D37FAE
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師は高カロリー輸液(総量約100mL)中にアスパラK 1.5mLのところ15mL (15mEq)をオーダーし...
事例区分:事故
事例ID:A72B75AE9F8F7136A
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
11:00、部屋担当看護師(職種経験年数4年)は血糖採血を2回試みたが、手指が硬結しており上手くできずに血糖採...
事例区分:事故
事例ID:A9045FCFC6BE35B40
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
△/15、電気けいれん療法(以下、ECT)5回目。 8:14、手術室入室。   8:30、麻酔科医がイソゾール...
事例区分:事故
事例ID:AA34F2A73A58E81CA
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
○/29、14:00、医師はラシックス4mL+生食5mLをオーダし、担当看護師へ「オーダ入れておいたのでお願い...