事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
事故
事例ID:
A6017E8E34CCEC569
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
入院後、３日間は絶食にて保存療法を行っていた。入院４日目に下部消化管内視鏡を行うこととなり、微温湯にて前処置を...
事例区分:
事故
事例ID:
A8BF6EB9B03DADE6F
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後8日目で夜間せん妄状態であった。9：20、HR：70、BP：164/68、9：40、血液透析開始。10：4...
事例区分:
事故
事例ID:
A7C1B81DA0AA0BF10
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液透析ろ過の指示で血液透析回路・補液回路・透析液・ろ過型人工腎臓用補液を準備しプライミングした。その際，3袋...
事例区分:
事故
事例ID:
ADDF865471C5A52A1
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
胃切除術を受けて退院後に外来通院で維持透析を行っていた患者が、透析終了後にスタッフの見守りを受けながらも独歩で...
事例区分:
事故
事例ID:
A0D3A9F2601739B9C
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
AMIでCPA後の患者。RCA＃2閉塞LCX＃12 90％狭窄でRCAにPCI後、EICUから昨日一般病棟に退...
事例区分:
事故
事例ID:
AA0CCBF8A2144DFD4
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
慢性腎不全に対し維持透析を受けている患者。完全房室ブロックに対して右頚部より一時ペーシングを挿入し、透析当日朝...
事例区分:
事故
事例ID:
A1E5D71F13E05EED8
報告年:
2021
事例の概要:
その他
事例の内容
両側重症下肢虚血、潰瘍形成にて当院外来に通院中、2型糖尿病に伴う慢性腎不全にて血液透析中の患者。39.4℃の発...
事例区分:
事故
事例ID:
A8C4490EF40BD17D6
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
採血に使用したサンプルラインはクランプ・キャップにより閉鎖する構造であった。サンプルラインよりシリンジ採血を実...
事例区分:
事故
事例ID:
AE363C50E468423A6
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
転倒による左大腿骨転子部骨折のため入院。末期腎不全があり、左大腿骨髄内釘固定術後、透析導入となった。シャント作...
事例区分:
事故
事例ID:
AFFB23FE60E292E33
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術後気管カニューレ挿入中であった。痰が固く病棟でもネブライザーを使用し頻回に吸引を行っていた。透析室へ移動し...
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