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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A43361260D9A06516
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
帝王切開瘢痕部妊娠(推定6W)、出血。 ○/12、両側UAE(右:NBCA、左GS)。 ○/14、出血ありと報...
事例区分:事故
事例ID:A7CABB4A9E9533C8C
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
2ヶ月前,尿漏れや便秘があり,帯下増加もみられ近医受診。膣内に易出血性の腫瘤を認め、関連病院を紹介受診。精査の...
事例区分:事故
事例ID:AEB14C186CDE885EA
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
第8胸椎の急性期圧迫骨折に対し、経皮的椎体形成術を施行した。患者のセッティング、位置決めコーンビームCT撮影、...
事例区分:事故
事例ID:A2CC12BE90866820B
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
13時よりDSA室で全身麻酔下で未破裂脳動脈瘤に対するステント併用瘤内コイル塞栓術を施行。術中4本目のコイルで...
事例区分:事故
事例ID:A06BE3DEE4E8528BD
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
予定の治療を開始する際、ネットハブの動作不良により、放射線治療装置とサーバとの通信ができなくなった。診療時間内...
事例区分:事故
事例ID:AC2E4DB55877FD73E
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.左前腕の静脈側からエコーガイド下に穿刺したが、血管への穿刺が上手く行かず、穿刺部を変更した。 2.一度はシ...
事例区分:事故
事例ID:A3D0164091F5D02F2
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.シャント造影で吻合部より中枢側の静脈に狭窄を認めた。 2.シャント狭窄に対してPTA施行した。 3.5.0...
事例区分:事故
事例ID:AE9A0CA3D9193A420
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
放射線治療部技師は、該当患者の胸腰椎(Th8-L3)の照射が終わり、仙腸関節の照射プランに移行する際、照射部位...
事例区分:事故
事例ID:A71644B8876C76CC9
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
放射線部門治療室に入室し、ベッド移乗した際患者から腰痛の訴えがあったことで、左側臥位の体勢で準備を始めた。ガイ...
事例区分:事故
事例ID:ACC02496C983A3604
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
左乳房中央部乳癌術後の再発予防を目的に放射治療を行っている50歳代女性。回転照射中に患者の右肘が放射線治療装置...