事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
41件
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事例区分:
事故
事例ID:
A97AD53C12A0B1BA3
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
看護師Aは保温庫より、患者Xのものと思い込んで患者Yの母乳を取り出した。看護師Aは看護師Bとダブルチェックをし...
事例区分:
事故
事例ID:
A044783148F126919
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
双胎で生まれた新生児が血糖値38mg/dlと低血糖になり、5%糖液から50%糖液への輸液変更指示が出された。看...
事例区分:
事故
事例ID:
A821E4895635BB408
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
超低出生体重児で人工呼吸器管理中の患児。入院30日目、20時22分呼吸器の吸気フロー未検出の頻回アラームが鳴っ...
事例区分:
事故
事例ID:
A1200D1230F85FD96
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
30W4d、子宮口全開となったが母体搬送不可の状態のため前医で経膣分娩となった。アプガースコア（5点/6点）、...
事例区分:
事故
事例ID:
A30652268640A8A63
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟の血液ガス分析でビリルビン値が13.0であったため、治療適応はないと判断していた。その後、中央検査室の検査...
事例区分:
事故
事例ID:
AD80E57EFC75417AB
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
超出生体重児に対し、呼吸管理、胎便性イレウスに対する注腸療法、動脈管開存症に対する投薬治療等を行っていた。監視...
事例区分:
事故
事例ID:
A4D606D899C0F25A7
報告年:
2021
事例の概要:
その他
事例の内容
先天性乳び胸で入院中の児に対する胸腔穿刺を実施した際に、気胸を合併した。両側胸水あり既に人工呼吸管理および右胸...
事例区分:
事故
事例ID:
A8411A94D2B48A451
報告年:
2021
事例の概要:
その他
事例の内容
23週0日430gにて出生した超低出生体重児。現在34週5日706gで人工呼吸器管理中であった。10：30頃、...
事例区分:
事故
事例ID:
AF59ABFA7F3B8EBCD
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
中央機械室2階医療ガス供給設備警報盤にて、圧縮空気機器異常及び送気異常が発報したことを、日常の設備メンテナンス...
事例区分:
事故
事例ID:
AACF1C7A92CFF2B92
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
看護師Aは、患児Xの退院の際、母親よりNICU/GCU内の冷凍母乳は破棄してください、との依頼された。しかし当...
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