事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
事故
事例ID:
AF28589CDAFA4D764
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
フォンタン術後、手術室で抜管し術後経過は問題なかった。術後血栓予防のためヘパリン持続静注を術翌日から開始した。...
事例区分:
事故
事例ID:
A901AD10B9EFE84CF
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
医師と看護師間のコミュニケーションエラーがあり、呼吸状態が悪化している患者の対応が遅延した。
事例区分:
事故
事例ID:
A7CF0C747121650CE
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液浄化回路の回路交換を実施し，治療再開12分後に看護師から回路が外れたと連絡があった。看護師は3名で仰臥位へ...
事例区分:
事故
事例ID:
A0033A58E9AD085EC
報告年:
2021
事例の概要:
その他
事例の内容
経皮的カテーテル大動脈弁留置術中に心電図上ST上昇あり。弁留置後の冠動脈造影で右冠動脈に閉塞病変を認め、PCI...
事例区分:
事故
事例ID:
AF59ABFA7F3B8EBCD
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
中央機械室2階医療ガス供給設備警報盤にて、圧縮空気機器異常及び送気異常が発報したことを、日常の設備メンテナンス...
事例区分:
事故
事例ID:
A879E5CA28200476C
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
感染性胸腹部大動脈瘤切迫破裂で入院となり、ステントグラフト内挿術を施行。23日後、朝から呼吸苦ありO2：10L...
事例区分:
事故
事例ID:
A4AA41A88F2C2F03D
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
腹部大動脈瘤に対して、開腹による瘤切除・人工血管置換術を施行。止血を徹底して閉腹し、抜管後ＣＣＵに帰室したが、...
事例区分:
事故
事例ID:
AE881EFCFDA6DD266
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
急性心筋梗塞にて救急搬送、緊急カテーテル検査が必要と判断された。リザーバーマスク8L投与しながらカテーテル室入...
事例区分:
事故
事例ID:
A87C8193E2ADB8BBC
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
Ehlers-Danlos症候群（左総腸骨動脈解離、右総腸骨動脈瘤）にて遠方の病院に通院中。受診後帰省。翌日2...
事例区分:
事故
事例ID:
AB9450F8F4AE38FE9
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
僧帽弁閉鎖不全症に対して先進医療Bである自己心膜製ステントレス僧帽弁(Normo弁)置換術を実施。術後16日目...
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