事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A9D4AEA5FD0C66D8B
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
全身麻酔下、仰臥位に手術開始。前回の皮膚切開を用いて胸骨を再開胸。心嚢内の癒着を剥離。上行大動脈(前回より遠位...
事例区分:事故
事例ID:AE3EE9522582AC56D
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.通常通り、麻酔導入後、右側臥位にて手術を開始した。 2.胸腔鏡を挿入し内腔を観察するも明らかな播種・胸水無...
事例区分:事故
事例ID:A4EC5DF4578C36469
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.医師の執刀のもと、手術を開始した。 2.子宮マニピュレータートータル(コルポトミーカップ4.0cm)を使用...
事例区分:事故
事例ID:A15F9354393923BDA
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
硬膜外PCEAポンプ用カセット(Lot 4066515)で準備中に接続部から液漏れあり。
事例区分:事故
事例ID:A08748F06ACB23882
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
他施設で維持透析を行っていた。左甲状腺病変のフォローアップCTにて、左乳がん指摘・診断され手術を行うこととなっ...
事例区分:事故
事例ID:ACE7187021B501056
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
手術中に、術後の経過で用手的に抜去できるように設置しておくべきドレーンを、手術翌日に用手的に抜去することができ...
事例区分:事故
事例ID:AF1496CBF5BE9FCE5
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
検体部位の伝達ミスにより、誤った部位の追加切除がされてしまった。術中切離した胃を病理迅速へ提出した。展開した胃...
事例区分:事故
事例ID:ADBF46DD2354C198E
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
頚椎症性脊髄症に対し除圧/固定術を行った患者が6日後にC5麻痺が発生したため追加除圧手術を行った。1週間以内の...
事例区分:事故
事例ID:A1891025F6FDF3F7C
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
大胸筋を皮下から遊離する過程で左内胸動脈を露出する際に電気メスによる熱の通電で患者の左胸部に2×1.2cm大の...
事例区分:事故
事例ID:A4D06FADEC887626B
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
全身麻酔+硬膜外麻酔施行、麻酔導入後に研修医へ胃管挿入の指示を行った。吸引物の確認は行ったが、留置長を確認しな...