事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:AA1B548826C5ECA45
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師Aと看護師Bが、気管切開後の人工呼吸器管理患者の体位変換時に、回路を保持しておらず、ベッドマットとベッド...
事例区分:事故
事例ID:A609B7DDAAD560A1F
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
22時30分、呼吸器外科当直医(当事者A)は、救急外来にて診察し、胸部XP及び胸部CT上、左上葉の虚脱、上肺野...
事例区分:事故
事例ID:A4282F93123BC488F
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.リフォーム作業中に梯子(4m)から転落した可能性あり(目撃者なし)四肢麻痺疑われショックバイタルとなり当院...
事例区分:事故
事例ID:A07AF48D8B85EA08F
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
AMI発症。当院心血管内科にてPCI施行。PCI後循環動態不安定になりその後右FAからIMPELLA CP導入...
事例区分:事故
事例ID:A776268E1C58F28D9
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
COVID-19にて入院中の患者。左橈骨動脈に動脈ラインが留置されていたが、正常な動脈圧波形が観察できなくなっ...
事例区分:事故
事例ID:AA4035D8EE7FEE49B
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
胸部外傷(多発肋骨骨折・フレイルチェスト・外傷性気胸・肺挫傷)のために救急科入院中の患者、COPDの既往あり。...
事例区分:事故
事例ID:A35711BD883769D2A
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
自傷にて腸管脱出を伴う腹部刺創および切創患者の緊急。搬入連絡あり。病院前情報にて蘇生的開胸及び大動脈クランプの...
事例区分:事故
事例ID:A6C5B6231A4057F5A
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
COVID-19のため入院し、翌日COVID-19関連心筋炎による心原性ショックを生じVA-ECMO開始の方針...
事例区分:事故
事例ID:A4B89A00F18B199C4
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
COVID19肺炎にて人工呼吸管理していたが,改善し自発呼吸もしっかりしており,意識レベルも改善したため,HF...
事例区分:事故
事例ID:A09949E3E8E7EE990
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管挿管したため人工呼吸器を装着した。装着後、酸素供給圧低下アラームが発生したため一旦人工呼吸器をはずしバッグ...