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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A32B99636F286CFFD
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術にて右房内に1つ、右室内に4つの腫瘍を確認、これを除去。手術は特記事項なく終了し、集中治療室にて全身管理を...
事例区分:事故
事例ID:A35BDBEB63C7C6F04
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
・当院に長期入院中(3年前〜)、人工呼吸器装着中の患者であった。 ・手の汚れや臭いが気になったため、ビニール袋...
事例区分:事故
事例ID:A43ABBD8DFB97489E
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
心房中隔欠損症に対し、MICSにてASD closureを施行した。右大腿動静脈で人工心肺を確立。その後頸部か...
事例区分:事故
事例ID:A5DA6E500D07BCB90
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
急性大動脈解離で紹介となり緊急で翌日に手術となった。ICU入室後から出血も多く、輸血等するも変わらず緊急手術と...
事例区分:事故
事例ID:A639A767382FC55A7
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
大動脈解離に対して手術を実施。手術中繰り返すVFにより人工心肺離脱できず、VA-ECMO挿入のままICUへ帰室...
事例区分:事故
事例ID:A64D953E39B212448
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
当直帯, 他院より腹部大動脈瘤破裂の診断で手術加療目的に当院転院となる. 病歴, 他院CT検査にて腹部大動脈瘤...
事例区分:事故
事例ID:AB9450F8F4AE38FE9
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
僧帽弁閉鎖不全症に対して先進医療Bである自己心膜製ステントレス僧帽弁(Normo弁)置換術を実施。術後16日目...
事例区分:事故
事例ID:AB9E688349A66A44C
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
看護師より定時の膀胱内圧測定の依頼あり、手技に際して、ドレーンをクランプ後、Aラインの接続箇所を取り違え、ドレ...
事例区分:事故
事例ID:ABD21732FC1F516C7
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
感染性心内膜炎に対する僧帽弁置換術に際し、術中評価のため経食道心エコーが必要であり、麻酔導入後、挿管に引き続き...
事例区分:事故
事例ID:AD2FE48A0353E3EC3
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
緊急TAR施行。手術は順調に進行し止血操作をおこない、閉胸へ。閉胸前に2回ガーゼカウントを行っており、数はあっ...