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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0C869E45D3728A70
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
ICU帰室後筋硬縮・無反応状態であり薬剤性パーキンソン症候群/悪性症候群と診断。硬膜外麻酔薬に含まれていたドロ...
事例区分:
事故
事例ID:
A1D41370B4199A818
報告年:
2021
事例の概要:
その他
事例の内容
病院到着時、発熱以外のCOVID-19を疑う所見はなく、接触予防策、飛沫予防策を取り対応。CTG開始し心拍に異...
事例区分:
事故
事例ID:
A32B99636F286CFFD
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
手術にて右房内に1つ、右室内に4つの腫瘍を確認、これを除去。手術は特記事項なく終了し、集中治療室にて全身管理を...
事例区分:
事故
事例ID:
A564C28842D980499
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
麻酔薬（特にフェンタニル）が残存している状態で抜管を行い、喉頭痙攣を誘発させた。気道開通に新たに鎮静と筋弛緩を...
事例区分:
事故
事例ID:
A7AA8FA26532E835B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全身麻酔準備を1年目周術期看護師（大学院生）、臨床工学技士に依頼し、医師が確認する形をとっているが、セボフルラ...
事例区分:
事故
事例ID:
AB9450F8F4AE38FE9
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
僧帽弁閉鎖不全症に対して先進医療Bである自己心膜製ステントレス僧帽弁(Normo弁)置換術を実施。術後16日目...
事例区分:
事故
事例ID:
ABAE195F68754CD3D
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
食道癌・残胃癌の予定手術に麻酔導入をした際に挿管直前に胃液を嘔吐を認めた。口腔内吸引後、直ちに挿管したが、気管...
事例区分:
事故
事例ID:
ABC96E207ED6ED3BB
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
硬膜外麻酔を併用した全身麻酔（ラリンジアルマスク使用）を行った。 9:46手術を開始。前立腺部尿道は腫瘍で閉塞...
事例区分:
事故
事例ID:
ABD21732FC1F516C7
報告年:
2021
事例の概要:
検査
事例の内容
感染性心内膜炎に対する僧帽弁置換術に際し、術中評価のため経食道心エコーが必要であり、麻酔導入後、挿管に引き続き...
事例区分:
事故
事例ID:
ABEAFB9F5F02D952B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術前に、医師Ａが麻酔準備を行い、ディプリバンをシリンジポンプにセットしプライミングを行った（この時、流量を１...
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