事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
106件
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事例区分:
事故
事例ID:
A8EFF1C770C9BA341
報告年:
2021
事例の概要:
検査
事例の内容
胃の悪性リンパ腫後の幽門狭窄あり、通過障害症状があるため内視鏡的バルーン拡張術を施行予定であった。しかし、造影...
事例区分:
事故
事例ID:
AF1496CBF5BE9FCE5
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
検体部位の伝達ミスにより、誤った部位の追加切除がされてしまった。術中切離した胃を病理迅速へ提出した。展開した胃...
事例区分:
事故
事例ID:
A54BB5EC01B773890
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
3次治療となる抗がん剤を行った患者。時折、せん妄様の言動が聞かれていたが、同日の夕方は「娘を探しに行く」と車椅...
事例区分:
事故
事例ID:
A2DBAF494077CEA5D
報告年:
2021
事例の概要:
検査
事例の内容
胃痛出現し、A病院で内服治療を行っていたが、約2ヶ月後にA病院で上部消化管内視鏡検査で胃癌を診断され、翌月当院...
事例区分:
事故
事例ID:
A98AAFB94975D2707
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
糖尿病で硝子体手術術前血糖コントロールのため入院している患者。視力の低下があるため夜間は歩行付き添いで対応し、...
事例区分:
事故
事例ID:
A68E66C822F57D347
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
慢性腎不全にて腎保護療法を行っていた患者。腎機能増悪し透析導入目的で１ヶ月前に左前腕に内シャントを造設している...
事例区分:
事故
事例ID:
A4636587FABAD9ED2
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ロボット支援手術器械のエコープローブの破損に気づき、確認したところ、手術動画画像から、2ヶ月前に施行されたロボ...
事例区分:
事故
事例ID:
AAAF814D0B8349570
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
3ヶ月前から進行する四肢の感覚障害、運動障害を呈するC3レベル脊髄髄外腫瘍の患者に対し、摘出手術を施行した。術...
事例区分:
事故
事例ID:
ABAE195F68754CD3D
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
食道癌・残胃癌の予定手術に麻酔導入をした際に挿管直前に胃液を嘔吐を認めた。口腔内吸引後、直ちに挿管したが、気管...
事例区分:
事故
事例ID:
AB485BDE616D74B86
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
帝王切開術後１日目の患者。通常、帝王切開術のクリニカルパスではエピ抜去は術後２日目に行うことになっている。しか...
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