事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
76件
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事例区分:
事故
事例ID:
A021C8291F53C0947
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ERでショック患者に対し、ブラッドアクセスを挿入し、ノルアドレナリン５mg＋生食１５ml、アドレナリン１mg＋...
事例区分:
事故
事例ID:
A0393C8C2C7B063B3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
A病棟における薬品用冷蔵庫設定温度が本来4℃（上限値：8℃、下限値：2℃）のところ、1℃に設定されていた。また...
事例区分:
事故
事例ID:
A06314A8D156FE9E4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
早朝7時頃、近隣するAベッドとBベッド患者担当の看護師が、Aベッド患者の血液ガス採取を施行し、当該病棟の血液ガ...
事例区分:
事故
事例ID:
A07C7CB81D9EE7364
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
白ラインと青ラインがICUの事前申し合わせと逆に接続されており、白ラインからカテコラミンが投与されていたため、...
事例区分:
事故
事例ID:
A104B7435D032EFC3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Ａは、8時に患者Ｘが内服する予定のオキシコンチンTR錠15ｍｇを看護師Ｂ（夜勤リーダー）とダブルチェック...
事例区分:
事故
事例ID:
A1363DBE0FBFBBAF4
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患児は腹臥位で寝ており、顔の向きと反対側でバギングを行っていたため、テンションがかかり気管チューブが抜けた。
事例区分:
事故
事例ID:
A1570EC24B5191799
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
○月2日午後エレベートバスにて全介助で入浴する。移乗、入浴、更衣介助は看護師2名で行っていたが変わった様子はな...
事例区分:
事故
事例ID:
A174B6E980463F38D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腹膜透析中の患者に対し、過去に注射薬投与の準備に時間を要したことがあったため、外来受診時の採血結果を参照してミ...
事例区分:
事故
事例ID:
A1A700DF26776D1BE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
キャッスルマン病の患者に対し、リツキシマブを投与(適応外使用時承認済)したところ、投与20分後にSpO2低下、...
事例区分:
事故
事例ID:
A24B3FFFCFFDB72D3
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
右膝〜大腿の発赤・腫脹があり主治医に報告、経過観察していた。翌日、発赤・腫脹が増強、熱感も出現したためレントゲ...
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