事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A14817942511E69C8
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
技師Aが高気圧酸素治療装置の始業点検を行う際、始業点検のチェックの画面を開かず、始業点検を行い、高気圧酸素治療...
事例区分:事故
事例ID:A1B1C014FB763C20A
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者には腫瘍による気道閉塞リスクがあり24時間オキシプローブを装着して酸素飽和度の測定と監視を行っていた。日勤...
事例区分:事故
事例ID:A241C2A4F1B93AD1F
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管カニューレ挿入にて酸素吸入を行っていたが、術後せん妄が出現したため、鎮静剤、体幹抑制がなされていたが、改善...
事例区分:事故
事例ID:A3BC77C19ADA8C39E
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
入院時、看護師に対し、入院前日に夜の街を渡り歩き、接待を伴う飲食店に行った旨の発言があったため、看護師は耳鼻咽...
事例区分:事故
事例ID:A64EFCFBF53BDCE28
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
<外来化学療法> アービタックス投与後60分観察の指示があったが,観察時間を取らずに抜針後すぐに帰宅させた。
事例区分:事故
事例ID:AA8571838A64EDCD8
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
再建術後3日目の患者。前日からせん妄で不明言動が見られていたため、クリップセンサーと3点柵を使用していた。当日...
事例区分:事故
事例ID:AA9BBF9E7BCC52C26
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
肺がん術後再発に対して免疫チェック阻害剤を使用して病勢制御を行っていた。3ヶ月前の○/26、病勢評価と治療効果...
事例区分:事故
事例ID:AAC9FA10E68DB734C
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は下咽頭癌の手術目的で○/22に入院し内服薬は自己管理をしていた。翌△/12朝食後の内服薬確認時に、患者か...
事例区分:事故
事例ID:AE72D309D44DFF536
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
頭頸科医師が術後の創部確認のため患者を診察する際にICUベッドの「CPR」ボタンを誤って押したことでベッドが急...