事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
事故
事例ID:
A1528C6326406AFFE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師から夜勤帯にビーフリード輸液/５００ｍｌ１キットにヒューマリンＲ7単位とパントール注５００ｍｇを混注して5...
事例区分:
事故
事例ID:
A27018DCEF76F3637
報告年:
2021
事例の概要:
その他
事例の内容
左腎盂癌でGC療法目的に入院し、翌月に退院した。その後肝転移と腹腔内転移が増大したため今回レジメン変更のため入...
事例区分:
事故
事例ID:
A29464DC82257A6D5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
○／２５、腫瘍の関与が疑われる難治性の腰痛精査で当院整形外科紹介初診。画像検査等で後腹膜腫瘍、骨転移疑いと診断...
事例区分:
事故
事例ID:
A608513B1AF17647D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師から術後1日目の3本目に投与する輸液としてビーフリード500mlのオーダーが出されていた。20時30分ころ...
事例区分:
事故
事例ID:
A668A0A0E70E46BE5
報告年:
2021
事例の概要:
その他
事例の内容
入院前の術前検査で血糖値200以上、HbA1C8.8と糖尿病の増悪あり。主治医は、患者に糖尿病の悪化で手術が延...
事例区分:
事故
事例ID:
A74E0F22851B740BB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝・夕2回にわけてデノシンの投与を行っていた。当時、金庫内には、金曜夜、土曜3回分のデノシン（500mg/V）...
事例区分:
事故
事例ID:
A7752672EE1ABB7EC
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
周術期管理に伴い、心房細動に対して処方されている抗凝固薬を術前中止する計画を他院(循環器内科)は立てた。 中止...
事例区分:
事故
事例ID:
A7F05D5CAA1234BD7
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
入院は夜間であり、当日当該病棟を退院した患者であった。退院時ADLは自立しており、義歯の管理も患者自身で行って...
事例区分:
事故
事例ID:
A875C8A0914C8B4A8
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
化学療法開始と共にモニター装着指示があった。治療3日目、日勤看護師はペア間でモニター装着指示を確認し、アラーム...
事例区分:
事故
事例ID:
A9C698C004062EFE0
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左腎結石にてPNL（経皮的腎結石破砕術）施行後4日目。看護師が処置指示一覧を確認する際に「ガーゼ交換」を「腎瘻...
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