事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
事故
事例ID:
A14817942511E69C8
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
技師Aが高気圧酸素治療装置の始業点検を行う際、始業点検のチェックの画面を開かず、始業点検を行い、高気圧酸素治療...
事例区分:
事故
事例ID:
A1C0F6F91F75A8542
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
本来、TAVI後のPVLに対し、弁置換術を予定していた。しかし、実際に上行大動脈を切開したところ、亀裂が入って...
事例区分:
事故
事例ID:
A2F38F23FF9F8257A
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
腹部大動脈瘤にて手術待機患者。冠動脈精査を施行し昨日退院、夜間に失神発作となり再度来院し入院。本日、朝のカンフ...
事例区分:
事故
事例ID:
A67B1A0A7B7295847
報告年:
2021
事例の概要:
その他
事例の内容
腹部大動脈瘤に対しステントグラフト内挿術を予定していた。初回外来受診時、外来看護師はアレルギー歴を確認し問診票...
事例区分:
事故
事例ID:
A6D644796BF767B24
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓外科手術中に、医師より指示されて心筋保護液供給装置を用いて心筋保護液を投与した。装置に表示された心筋保護液...
事例区分:
事故
事例ID:
AA1B548826C5ECA45
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師Aと看護師Bが、気管切開後の人工呼吸器管理患者の体位変換時に、回路を保持しておらず、ベッドマットとベッド...
事例区分:
事故
事例ID:
AB3A1D241E986E18A
報告年:
2021
事例の概要:
検査
事例の内容
腹部大動脈瘤の評価目的に撮影した腹部CTの肺野に小結節があったが、気付くことができず数ヶ月遅れて進行性肺癌と診...
事例区分:
事故
事例ID:
ABD3A162112AEA172
報告年:
2021
事例の概要:
検査
事例の内容
当該科、放射線科は、過去の造影剤アレルギーの有無については把握していたが、アレルギー症状の程度を確認ができてい...
事例区分:
事故
事例ID:
ACA3274CDF56FA536
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
緊急にて冠動脈バイパス手術を施行。術前よりImpellaが挿入され、手術後からECMOが追加。止血に難渋した。...
事例区分:
事故
事例ID:
ADC8DEC83C41707BB
報告年:
2021
事例の概要:
検査
事例の内容
心房中隔欠損症修復後、心臓血管外科で外来フォローしていた。1年後にＣＴ撮像を行い、同日に外来診察した。心嚢液貯...
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