事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0F16994F3E98A5F6
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
＜外来化学療法センター＞ オプジーボ３６０ｍｇを生理食塩水１００ｍｌを左上腕正中末梢血管から穿刺し投与開始。開...
事例区分:
事故
事例ID:
A256719F173729434
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
呼吸器外科で左転移性肺癌に対して胸腔鏡下肺切除術を予定していた。 執刀医は術野の消毒を行わずに手術室から手洗い...
事例区分:
事故
事例ID:
A2C1481D11B624A86
報告年:
2021
事例の概要:
その他
事例の内容
手術終了時の創部の閉創、縫合の際、針が左手第2指にのったが、その際は針刺しと考えていなかった。手術後、手袋を外...
事例区分:
事故
事例ID:
A42EB43C8C1C5A127
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
輸液バッグにつながっている輸液セット内に空気が流れ込んでいたため、空気部分を輸液で満たされなければいけないと考...
事例区分:
事故
事例ID:
A4389F9B1C79F0417
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
緊急入院が決待っている患者（SPO2の数値が低い）のバイタルサインの等の再検を行っていない。検査場所を病院建物...
事例区分:
事故
事例ID:
A7BD8954BEB08C1E9
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
手術終了後、ハザードボックス内に未使用の消毒用鉗子と綿球があるのを看護師が発見する。執刀医も助手も術野の消毒を...
事例区分:
事故
事例ID:
AA72ACE0077DAA2A9
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
＜外来化学療法＞ 生食１００ｍｌアバスチンの末梢点滴指示があり,患者は１８回目の投与だった。レジメンの投与時間...
事例区分:
事故
事例ID:
AC492D94E40B444F4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緩和ケアチームより、薬剤切り替えの提案を受け、主治医がナルサス錠1日1回20時からオキシコンチン錠1日2回8時...
事例区分:
事故
事例ID:
ACAEF881CECB481E9
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左下葉肺癌に対し、胸腔鏡下左下葉切除施行し、ＩＣＵ入室。翌日、一般病床へ移動し、術後３日目胸膜癒着術施行され、...
事例区分:
事故
事例ID:
AD0DFF2FA835BBC74
報告年:
2021
事例の概要:
検査
事例の内容
2年半前子宮頸癌に対する手術を当院婦人科が施行。4ヶ月前、Follow upを目的としたCT所見で肺結節が指摘...
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