事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
事故
事例ID:
A2724AD21E99583B6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
循環器外来診察室でペースメーカーの閾値チェックを始めた。ペースメーカーの設定や確認を行う機械(以下プログラマー...
事例区分:
事故
事例ID:
A2A700FE210F7C641
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ベース5％ブドウ糖250mLの側管からフェンタニルが投与されていた。ベースのライン交換をした際にフェンタニルが...
事例区分:
事故
事例ID:
A532B7A48D19EB5DA
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右腎部切除術を施行、術後疼痛管理目的に硬膜外カテーテルを留置中であった。術前より、心房細動に対する抗凝固薬であ...
事例区分:
事故
事例ID:
A5DD20B4F8C69D42A
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
前日の日勤帯で、それまでの個室から4人床に移動をした。それまでの間、せん妄を認めた時期もあったが、この時点では...
事例区分:
事故
事例ID:
A95ACFB28F151CD3B
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
再燃を繰り返す感染性心内膜炎に対して入院加療を行っていた患者。当初はとろみ食であったが、嚥下評価でも問題なく徐...
事例区分:
事故
事例ID:
A9F10026A46706343
報告年:
2021
事例の概要:
検査
事例の内容
心臓カテーテル検査と薬物負荷試験を施行した。左冠動脈を造影したところ、左回旋枝の末梢が閉塞しており、冠攣縮性狭...
事例区分:
事故
事例ID:
AA1B3A092807573AA
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
不穏状態の患者に対し、セレネース注＋生食100mlの指示のところ、サイレース注＋生食を投与した。金庫薬剤のカウ...
事例区分:
事故
事例ID:
AB208DA267B976528
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
右冠動脈近位部の高度石灰化病変に対しての経皮的カテーテルインターベンションを行った際にロータブレーターをしよう...
事例区分:
事故
事例ID:
AE2E3AD5D7E5BC92D
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
看護師が左前腕にルートキープを行った際、患者から「痛い」と訴えがあった。看護師は「大丈夫ですか、まだ続いていま...
事例区分:
事故
事例ID:
AE2F2AAFFA456F6D9
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
認知症あり、トイレに行く際はナースコールを押す場合と押さない場合があるため、ベッド上で過ごしている場合は離床セ...
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