事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A035F19507E038098
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2ヶ月前○/18、PMDAから当院の手術室で使用している麻酔器に対する回収情報が公開された。 ○/19、MEセ...
事例区分:事故
事例ID:A1A471C513487EEB9
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
麻酔開始後、レミフェンタニル投与開始する際、薬剤量、希釈液量、患者体重の情報をシリンジポンプに入力し、投与開始...
事例区分:事故
事例ID:A27C27373578B09CE
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師(研修医)が麻酔で使用するエフェドリンを希釈する際、ネオシネジンをエフェドリンであると思い込んで希釈した。...
事例区分:事故
事例ID:A433AC120E7BEF636
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
2:45、患者は救急外来へ搬送された。身長・体重測定を行い、身長150cm、体重32kgであることを医師、看護...
事例区分:事故
事例ID:A552F2137401F3325
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
10年以上前に自己免疫性肺胞蛋白症と診断され、これまで複数回全肺洗浄を施行されていた。直近では6ヶ月前に右全肺...
事例区分:事故
事例ID:A5B1E999125C9F1EB
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術後、患者から右手にしびれがあるとの訴えあり。右肘の屈曲がやや弱く右C5領域のMMTにも筋力低下が確認された...
事例区分:事故
事例ID:A6ED68ECB8B51D4E9
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
開腹手術中、医師Aが上腹部の観察と手術操作を目的に無影灯(小)を移動させた際に無影灯(大)と衝突した。その後、...
事例区分:事故
事例ID:A6FFB2E6FA37ED120
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左陰嚢に痛みがあり外来にて陰部神経ブロックを実施している。リージョンジェネレーターを用いて穿刺部(左臀部)に0...
事例区分:事故
事例ID:A7752672EE1ABB7EC
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
周術期管理に伴い、心房細動に対して処方されている抗凝固薬を術前中止する計画を他院(循環器内科)は立てた。 中止...
事例区分:事故
事例ID:A7862FBEC0B0B8D87
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
直腸癌に対する腹腔鏡下前方切除手術目的に入室。麻酔科医Aは13:00から全身麻酔を開始し、13:08に経口挿管...