事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
36件
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事例区分:
事故
事例ID:
A021C8291F53C0947
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ERでショック患者に対し、ブラッドアクセスを挿入し、ノルアドレナリン５mg＋生食１５ml、アドレナリン１mg＋...
事例区分:
事故
事例ID:
A07C7CB81D9EE7364
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
白ラインと青ラインがICUの事前申し合わせと逆に接続されており、白ラインからカテコラミンが投与されていたため、...
事例区分:
事故
事例ID:
A09D76A5D3E8DC2F9
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
CVポートのルート部が断裂し、薬液が漏れた。患児が面会の父親とプレイルームにて遊んでいたところ、父親より「また...
事例区分:
事故
事例ID:
A0C95DCB1F2C0678D
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
敗血症性ショックで入院されやや改善したため、胃管挿入を施行した。右鼻腔から2回トライし入らなかったため、左鼻腔...
事例区分:
事故
事例ID:
A0F16994F3E98A5F6
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
＜外来化学療法センター＞ オプジーボ３６０ｍｇを生理食塩水１００ｍｌを左上腕正中末梢血管から穿刺し投与開始。開...
事例区分:
事故
事例ID:
A1363DBE0FBFBBAF4
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患児は腹臥位で寝ており、顔の向きと反対側でバギングを行っていたため、テンションがかかり気管チューブが抜けた。
事例区分:
事故
事例ID:
A1B1C014FB763C20A
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者には腫瘍による気道閉塞リスクがあり24時間オキシプローブを装着して酸素飽和度の測定と監視を行っていた。日勤...
事例区分:
事故
事例ID:
A241C2A4F1B93AD1F
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管カニューレ挿入にて酸素吸入を行っていたが、術後せん妄が出現したため、鎮静剤、体幹抑制がなされていたが、改善...
事例区分:
事故
事例ID:
A25DBA24157742917
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
挿管チューブの固定が緩んでおり、固定テープの貼り替えを予定していたが、体重測定を行うために、吊り下げようと児を...
事例区分:
事故
事例ID:
A2E7917DA9CE950FC
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
治療上の必要性より、右鼠径部より中心静脈カテーテルが挿入され、上肢の抑制がなされていたが、抑制が緩んでいた。挿...
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